Меню Рубрики

Хронический рецидивирующий пиелонефрит история болезни

История болезни по нефрологии Диагноз: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

При поступлении жаловалась на слабость, подъем температуры до 41 0С; частое, болезненное мочеиспускание; боли в правом боку и горле.

Болеет 5-е сутки. Заболевание началось с болей в правом боку и болезненного мочеиспускания. К вечеру отмечалось повышение температуры тела до 39 0С. К врачу обратились в тот же день, но мама отказалась от госпитализации и лечила ребёнка дома (5-НОК, почечный сбор). Повторно обратилась к врачу 25.04.00 после подъёма температуры до 41 0С. Девочка была направлена в ДСО, откуда была переведена в РЦИБ из-за контакта с больным эпидемическим паротитом.

Заболевание связывает с переохлаждением в бассейне.

Девочка родилась от первой беременности. Во время беременности отмечался ранний токсикоз (тошнота, упорная рвота), по поводу которого мать находилась на лечении в стационаре. Во второй половине беременности была угроза выкидыша, по поводу чего также находилась на стационарном лечении. Родоразрешение путём кесарева сечения. Вес девочки при рождении 3400 г, рост – 53 см. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок.

Девочка находилась на искусственном вскармливании (смеси «Малютка», «Малыш»). Питание ребенка калорийное, разнообразное. Фиксировать предметы глазами начала в 1 мес. Стала узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начала в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начала произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказала первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни росла и развивалась нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.

Перенесённые заболевания: в 1999 г был выставлен диагноз хр. гастрит. Редкие ОРЗ.

Прививки: Привита по возрасту. Побочных действий прививок не отмечалось.

Здоровье членов семьи: Мать 28 лет, здорова, отец 30 лет, здоров.

Аллергоанамнез: не отягощён.

Материально-бытовые условия семьи хорошие.

Контакт с инфекционными больными: имела контакт с больным эпидемическим паротитом. В детском садике по этому поводу объявлен карантин.

Рост – 120 см
Вес – 20 кг 400 г
Окружность головы – 53 см
Окружность груди – 60 см
Окружность голени – 23 см
Окружность бедра – 28 см
Окружность плеча – 16 см

Возраст — 7 лет, 8 месяцев.

Среднее значение роста для данного возраста рассчитывается по формуле: в 8 лет — 130 см, на каждый недостающий год отнять по 7 сантиметров, на каждый последующий год прибавить 5 сантиметров. Следовательно, среднее значение роста равно на данный возраст 123 см. Рост ребенка 120 см, разница между фактическим ростом и средним ростом, рассчитанным по формуле составляет -3 см, что меньше 1 возрастного интервала (5 см.). Следовательно, по формуле рост ребенка средний.

Средняя масса тела для данного возраста равна 19 кг + 3 кг * 2 = 25 кг (в 5 лет масса ребенка = 19 кг, на каждый недостающий год минус 2 кг, а на последующий — плюс 3 кг). Разница между полученным результатом и фактической массой ребенка составляет 4,6 кг, что больше среднегодовой прибавки в массе, которая составляет 3 кг, следовательно, масса ребенка низкая.

Индекс Чулицкой 1: 3 окружности плеча + 1 окружность голени + 1 окружность бедра ­– длинна тела = 3*16+23+28–120= —21. В норме для ребёнка 7 лет составляет —15—16, следовательно имеет место гипотрофия.

Индекс Эрисмана: ОГК – ½ длинны тела = 60 – 120/2=0. Для ребёнка данной возрастной группы этот индекс должен быть +2-+4, что также свидетельствует о гипотрофии.

Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени.

Менингиальные симптомы — ригидность затылочных мышц при пассивном наклоне головы к груди, симптом Кернига, симптом Брудзинского (верхний, нижний, лобковый) — отсутствует.

Кожа и видимая слизистая оболочка.

При осмотре: кожа бледно-розовой окраски. Рубцов нет. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие. Брови и ресницы без особенностей.

При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дермографизм красный, время появления — 3 сек. Время исчезновения — 10 сек.

Подкожно-жировой слой.

Подкожно-жировая клетчатка слабо развита, распределена равномерно, видимых отеков на лице и голени нет.

При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор ткани хороший.

Мышечная система.

При осмотре: мышцы развиты умеренно, распределены равномерно.

При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц хорошая, симметричная. Локальных деформаций не выявлено.

Косная система.

При осмотре: походка правильная, ровная, уверенная. Осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет.

Голова округлой формы, симметрична, соотношение мозгового и лицевого черепа 2 : 1. Окружность головы — 53 см.

На лице глазные щели и носогубные складки расположены симметрично. Уши находятся на одном уровне. Переносица не западает. Прикус правильный, строение верхней и нижней челюсти — без особенностей. Небо низкое. Зубов — 24, из них 12 молочных и 12 постоянных. Зубная формула:

654321 123456
654321 123456

Направление роста зубов правильное, эмаль желтоватого цвета.

Осмотр: грудная клетка цилиндрической формы, симметрична. Эпигастральный угол приближается к 900. Втяжения межреберных промежутков и уступчивых мест грудной клетки не отмечается.

Пальпация: изменений ребер, грудины и ключиц не выявлено. Окружность грудной клетки — 60 см.

Физиологические изгибы умерено выражены, правильные. Сколиоз не выявлен. Плечи находятся на одном уровне, руки прилегают к туловищу одинаково, нижние углы лопаток симметричны. Треугольники талии симметричны с обеих сторон. Уровень углов лопаток одинаковый.

Осмотр: визуально длина правой и левой верхних конечностей одинакова; длинна правой и левой нижних конечностей одинакова. Соотношение окружностей:

плечо/предплечье 16/14 16/14
бедро/голень 28/23 28/23

Свод стопы высокий. Плоскостопия нет. Все суставы правильной формы, симметричны. Кожа в области суставов не изменена. Активные движения в полном объеме.

Пальпация суставов безболезненна, деформации не выявлено, температура кожи над суставами не повышена. При пальпации лучевых костей “браслеток” не выявлено. При пальпации диафизов фаланг пальцев — изменений нет (“нити жемчуга” — отсутствуют). В суставах движения безболезненны, в полном объеме. Угол сгибания и разгибания в суставах одинаковый слева и справа.

Жалобы ребенка при поступлении на боль в горле.

ОСМОТР: Кожа лица бледно-розовая, видимые слизистые розовой окраски. Одышки и цианоза носогубного треугольника нет. Дыхание через нос не затрудненное. Носовые ходы слегка отечные, без слизистых выделений. Голос не изменён. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно; вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают. Тип дыхания смешанный. Над- и подключичные ямки обозначены достаточно, одинаково выражены справа и слева. Частота дыхания — 18/мин. Ритм дыхания правильный. Соотношение пульс/дыхание — 5/1 (пульс = 90/мин). Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, гипертрофированы.

ПАЛЬПАЦИЯ: При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность удовлетворительная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Толщина кожно-подкожной жировой складки на симметричных участках под ключицей и лопаткой — одинакова, не утолщена.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука нет.

Высота стояния верхушек:

справа спереди 2,5 см выше уровня ключицы
слева спереди 2,5 см выше уровня ключицы
справа сзади на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка
слева сзади на 0,5 см выше уровня остистого отростка 7-го шейного позвонка

Ширина полей Кренига: справа — 4 см, слева — 4 см.

Нижние границы легких:

топографическая линия справа слева
среднеключичная 6 ребро ———
средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
лопаточная 10 ребро 10 ребро
паравертебральная остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

на вдохе на выдохе сумма
по лопаточной линии 3 см 2 см 5 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Дыхание везикулярное (слышится 2/3 вдоха и 1/3 выдоха), побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Осмотр: дыхание средней глубины, ритмичное, ЧДД — 18/мин. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков ног при осмотре не выявлено. Акроцианоза нет. При осмотре сосудов шеи определяется слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации в эпигастральной области не выявлено. Форма пальцев не изменена. На груди и животе венозный рисунок отсутствует.

ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Он локализован, средней силы, нормальной резистентности. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация не выявляется. Симптома “кошачьего мурлыканья” не выявлено. Пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках. ЧСС — 90/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. Дефицита пульса нет — PS = ЧСС = 90/мин. На височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях и на артериях тыла стопы пульсация симметричная, синхронная. Венный пульс на яремных венах без особенностей. АД — 95/60. Капиллярного пульса нет.

Границы относительной тупости сердца:

правая у правого края грудины
левая 0,5 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5-го межреберья
верхняя на уровне 3 ребра, по парастернальной линии

Поперечник относительной тупости сердца 5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая левый край грудины
левая совпадает с левой границей относительной тупости
верхняя на уровне 4 ребра, по парастернальной линии

Поперечник абсолютной тупости сердца 5 см. Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2-ом межреберье, по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка 3,5 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Тоны сердца ясные, звучные. На верхушке — соотношение 1 и 2 тонов не нарушено. Шумов нет. Над аортой — соотношение тонов не нарушено. Над легочной артерией — соотношение тонов не нарушено. Акцента и расщепления не выявлено. Над проекцией трехстворчатого клапана (в области мечевидного отростка) — тоны звучные ясные, соотношение 1 и 2 тона не изменено. В точке Боткина — Эрба соотношение 1 и 2 тона не нарушено. Тоны звучные, ясные. Шумов нет.

Тоны сердца нормальной звучности. ЧСС — 90/мин. Ритм правильный. АД — 95/60. При аускультации сосудов изменений не выявлено.

Жалоб нет. Аппетит снижен, пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечается. Глотание болезненное. Стул ежедневный 1 раз в день, оформленный, коричневой окраски, обычного запаха, не содержит патологических примесей. Диспепсических явлений нет. Непереносимости пищи не отмечается.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ЗЕВА: Запах обычный. Слизистая губ розовой окраски, достаточной влажности, без трещин и герпетических высыпаний. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, десен розовой окраски, влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны не кровоточат. Слизистая оболочка мягкого и твердого неба розовой окраски, достаточной влажности, без высыпаний и изъязвлений.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, достаточно влажный, без трещин и язв, обложен белым, легко снимающимся налетом. Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, гипертрофированы.

ОСМОТР ЖИВОТА: Конфигурация живота в положении ребенка лежа и стоя обычная. Живот в объеме не увеличен. Живот симметричен. Мышцы передней брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. Патологической перистальтики не отмечается. Грыжевых выпучиваний не отмечается.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождение мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Читайте также:  Цефиксим при пиелонефрите детям

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, диаметром 1,0 см, с гладкой поверхностью, подвижна в пределах 3 см, эластичная, безболезненная, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного гладкого цилиндра, диаметром 1,5 см, урчащего при надавливании, безболезненного и умеренно подвижного в пределах 2 см. Конечный отдел подвздошной кишки и червеобразный отросток не пальпируются. Восходящая ободочная кишка и поперечная ободочная кишка пальпируются в виде гладкого, мягкого, эластичного цилиндра, не урчит, пальпация безболезненна.

Пальпация желудка и определение его нижней границы. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Методом пальпации большая кривизна не определяется. Методом перкуссии, перкуторной пальпации по Образцову (определение “шума плеска”) и стетоакустической пальпации большая кривизна желудка определяется на 3 см выше пупка.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: Методом соскальзывания на высоте вдоха нижний край печени пальпируется по среднеключичной линии на 1 см ниже правого края реберной дуги. Нижний край печени безболезненный, острый, мягко-эластичный, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

По правой среднеключичной линии 9 см
По передней срединной линии 7 см
По левой реберной дуге 5 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА: При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы.

Селезенка не пальпируется.

ОРГАНЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

Жалобы на частое, болезненное мочеиспускание.

ОСМОТР: Отеков лица не отмечено. Форма и размеры живота не изменены. При осмотре поясничной области отечности и гиперемии кожи нет. АД — 95/60. Специфического запаха от больной нет.

ПАЛЬПАЦИЯ: Наличия отеков в области поясницы, крестца, нижних конечностей не выявлено. Асцита нет. Почки не пальпируются, пальпация болезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация безболезненна. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна.

ПЕРКУССИЯ: Мочевой пузырь над лонным сочленением не выступает. Симптом поколачивания положительный справа, слабоположительный слева.

СИСТЕМА КРОВИ И ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ.

ОСМОТР: Кожные покровы бледные, видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски. Геморрагической сыпи не выявлено. Лимфоузлы визуально не увеличены. Увеличения и асимметрии живота нет. Форма суставов обычная, движения сохранены в полном объеме и безболезненны.

ПАЛЬПАЦИЯ: Пальпируются 3 группы периферических лимфоузлов. Остальные (затылочные, сосцевидные, подбородочные, передне-шейные, задне-шейные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные, подколенные) не пальпируются.

подчелюстные л/у эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, слева — 1, справа – 1;
подмышечные л/у слева — 1, справа — 2, мягкие, подвижные, безболезненные;
паховые л/у слева — 2, справа — 2, мягкие, подвижные, безболезненные.

При пальпации дефектов костной ткани и болезненности костей не выявлено. Температура кожи над суставами не повышена, боль и хруст при активных и пассивных движениях отсутствуют. Печень при пальпации выступает из-под реберной дуги на 1 см по среднеключичной линии. Край заострен, гладкий, эластичный, подвижный, безболезненный.

ПЕРКУССИЯ: При перкуссии и нагрузке болезненности плоских и трубчатых костей не отмечается.

Сознание ясное. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память сохранена. Мышление не нарушено. Речь связанная, словарный запас достаточный. Настроение ровное, эмоции адекватные. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8 — 10 часов. Зрение и слух в норме. Менингиальных симптомов нет.

Рост девочки 120 см соответствует возрасту. Щитовидная железа сформирована правильно, имеет 2 дольки и перешеек, не увеличена.

Вторичные половые признаки отсутствуют.

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. УЗИ почек.
  4. Анализ мочи по Нечипоренко.
  5. Копрограмма.
  6. ЭКГ.
  7. Креатинин и мочевина крови.
  8. Кровь на RW.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

  1. Общий анализ крови от 25.04.00

Эритроциты 3,80 х 10 12 /л

Лейкоциты 11,1 х 10 9 /л

Общий анализ крови от 27.04.00

Эритроциты 4,34 х 10 12 /л

Лейкоциты 9,0 х 10 9 /л

  1. Общий анализ мочи от 26.04.00

белок – 0,66%о

Эритроциты – 3-5 в поле зрения

Общий анализ мочи от 27.04.00

Эритроциты – 3-5 в поле зрения

Лейкоциты – 1-4 в поле зрения

  1. Мочевина и креатинин крови от 26.04.00

Креатинин – 89,4 ммоль/л

  1. Анализ мочи по Нечипоренко от 26.04.00
  1. Копрологическое исследование от 27.04.00
  1. ЭКГ от 27.04.00
  2. Ритм синусовый, правильный. ЧСС – 107 в мин.
  3. P – 0,06, PQ – 0,1, QRS – 0,08
  4. Вольтаж в норме.
  5. Электрическая ось сердца не отклонена.

Правая: 81х33, расположена обычно. Контуры чёткие, непрерывные. Форма овальная. Паренхима толщиной 14 мм, неоднородная, эхогенность средняя. Корковый и мозговые слои отграничены. Пирамидки гипоэхогенны, увеличены. Патологических образований нет. Почечный синус отграничен от паренхимы, гиперэхогенен. Стенки утолщены, слоистые. Патологических образований не выявлено. Лоханка – 26 мм, расширена, не смещена. Патологические образования не визуализируются. Стенки лоханок утолщены.

Заключение: Хр. пиелонефрит.

Левая: 81х33, расположена обычно. Контуры чёткие, непрерывные. Форма овальная. Паренхима толщиной 14 мм, неоднородная, эхогенность средняя. Корковый и мозговые слои отграничены. Пирамидки гипоэхогенны, увеличены. Патологических образований нет. Почечный синус отграничен от паренхимы, гиперэхогенен. Стенки утолщены, слоистые. Патологических образований не выявлено. Лоханка – 26 мм, расширена, не смещена. Патологические образования не визуализируются. Стенки лоханок утолщены.

Заключение: Хр. пиелонефрит.

Основной: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения.

Сопутствующий: Катаральная ангина. Хр. гастрит. Гипотрофия I степени.

Диагноз поставлен на основании: повышения температуры, общей слабости, частого, болезненного мочеиспускания, болей в правом боку, а также данных объективного обследования: повышение температуры, положительный симптом поколачивания, признаки воспаления в общем анализе крови, заключения УЗИ.

Диагноз катаральная ангина выставлен на основании жалоб на боли в горле, затруднённое глотание, гиперемии зева.

Диагноз хр. гастрит выставлен основываясь на анамнестических данных.

Диагноз гипотрофия I степени выставлен на основании дефицита массы тела 20% по сравнению с должной.

ПЛАН Лечения данной патологии:

  1. Режим — постельный.
  2. Диета. Стол №5.
  3. Ампициллин по 500000 ЕД 4 раз в/м
  4. Обработка зева раствором фурациллина 3 раза в день
  5. Аскорбиновая кислота 5% — 5 мл в/в 1 раз в день
  6. Рибоксин 2 мл в/м 1 раз в 3 недели

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 96 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, больше справа.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 90 ударов в минуту. АД 95/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 18 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, больше справа.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 98 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания слабоположительный справа.

источник

История болезни № 1

2. Профессия: продавец уличной торговли.

3 Жалобы: на общую слабость, головную боль, снижение аппетита, боли в пояснице ноющего характера (нередко односторонние), болезненное учащенное мочеиспускание, познабливание и даже ознобы при выраженном обострении. Температура тела повышена, АД 170/90.

История данного заболевания

Страдает хроническим пиелонефритом уже 4 года. Когда после сильного, длительного переохлаждения больную стали беспокоить головные боли, боли в пояснице, АД 170/85, появилось болезненное учащенное мочеиспускание, постоянные ознобы, слабость, снижение аппетита, обратилась к врачу-терапевту, по направлению которого была госпитализирована в больницу, где на лечении находилась 4 недели.

В стационаре больной была проведена комплексная терапия антибиотиками (пенициллин), уросептиками (би-септол) и противовоспалительными средствами (индеме-тацин).

После проведенной терапии наступило улучшение, но через 6 месяцев снова стали беспокоить головные боли, боли в пояснице, учащенное мочеиспускание. Таким образом, обострение по поводу хронического пиелонефрита возникает 3 раза в год преимущественно в осенне-зимний период, продолжительность до 4 недель. Наблюдается постоянно у участкового терапевта, лечится амбулаторно и в период обострения стационарно.

В настоящее время находится в больнице в связи с обострением заболевания.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесла гепатит А в 1984 г. Операций, переливаний крови не было. Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергических реакций на продукты питания, травы, лекарства нет.

Наследственность не отягощена.

Первичный двусторонний хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение с частыми обострениями, вторичная артериальная гипертензия, ХПН (хроническая почечная недостаточность) 2-й Б стадии.

Длительность заболевания 4 года, лечение амбулаторное. Течение быстро прогрессирующее, прогноз неблагоприятен.

Вид нарушения функции организма: нарушение функции мочеиспускания.

Социально-бытовой статус Живет с мужем и дочерью.

Жилищно-бытовой статус – живет в отдельной благоустроенной квартире.

Материальное положение – денежный доход на одного члена семьи больше прожиточного минимума.

Социально-трудовая и социально-бытовая адаптация ограничены.

Социально-бытовой статус нарушен.

Профессионально-бытовой статус Образование среднетехническое.

Основная профессия – продавец уличной торговли. Стаж работы по специальности – 28 лет. Профессиональный стереотип сохранен.

Психофизиологические требования, предъявляемые основной профессией, – необходимость значительной выносливости к постоянному физическому напряжению, связанному с условиями работы, в которых трудится пациентка. Профессия на момент освидетельствования – продавец.

Условия и организация труда

Работа в одну смену, продолжительность рабочего дня – с 8.30 до 21 часа. Длительность ходьбы от дома до места работы – 10 минут, на работу больная ходит пешком. Работа связана со значительным физическим напряжением, больная целый рабочий день находится в положении стоя. В деятельности больной отсутствуют командировки, ночные смены, но присутствуют неблагоприятные метеорологические условия (холод, дождь).

В связи с заболеванием пациентки работать по прежней профессии, в прежних производственных условиях больная не может. Уровень и сохранность профессиональных знаний, навыков и умений – в полном объеме. Профессионально-трудовой статус нарушен.

Ограничения жизнедеятельности: способность к следующим видам жизнедеятельности:

– самообслуживанию – не нарушена,

– передвижению – 2-я степень,

– трудовой деятельности – не нарушена,

– общению – не нарушена,

– обучению – не нарушена.

Оценка реабилитационного потенциала

Состояние физического развития нарушено. Физическая работоспособность соответствует интеллектуальному труду.

Реабилитационный потенциал снижен. Реабилитационный прогноз неблагоприятен.

Решение медико-социальной экспертизы: больная нетрудоспособна в прежней профессии, в прежних условиях работы.

Наличие патологии в системе мочеиспускания со значительными нарушениями функции организма при неблагоприятном прогнозе заболевания, выраженных осложнениях, в неблагоприятных для работы больной условиях приводит к ограничению жизнедеятельности по:

– передвижению – не ограничена,

– трудовой деятельности – 2-я степень,

– самообслуживанию – 3-я степень,

– общению – не ограничена,

– обучению – не ограничена, а следовательно, к социальной недостаточности, и потребует мер социальной защиты (обратиться в органы социальной защиты – собес), что дает основание для установления 2-й группы инвалидности.

Читайте также:  Какой анализ мочи должен быть при пиелонефрите

1. Диспансерное наблюдение у участкового врача-терапевта, адекватное лечение в период обострений.

2. Избегать переохлаждения.

3. Противопоказаны условия труда:

– работа, связанная со значительным физическим напряжением;

– работа в неблагоприятных метеорологических и климатических условиях;

– контакт с нефротоксичными ядами (свинец, бензол и др.).

История болезни № 2

2. Профессия: бухгалтер.

3. Жалобы: на общую слабость, головную боль, снижение аппетита, боли в пояснице ноющего характера, болезненное мочеиспускание, ознобы, повышение температуры, АД 160/85.

История данного заболевания

Больна хроническим пиелонефритом три года, обострения возникают два раза в год, длительность до 4 недель, возникают в осенне-зимний период, постоянно наблюдается у участкового врача-терапевта, лечится амбулаторно. Лечение проводит антибиотиками, уросептиками, неастероидными противовоспалительными препаратами (индометацин, гепарин).

В настоящее время находится в больнице в связи с обострением заболевания по направлению участкового врача-терапевта.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесла гепатит С, операций, травм, переливаний крови не было. Наследственность не отягощена.

Часто болела ангиной, простудными заболеваниями.

Двусторонний первичный перонический пиелонефрит, рецидивирующее течение с обострениями средней частоты, гипертоническая форма, хроническая почечная недостаточность, инетермитирующая стадия.

Длительность заболевания 3 года, лечилась амбулаторно.

Течение быстро прогрессирующее. Клинический прогноз неблагоприятен. Вид нарушения функции организма: нарушение функции мочеиспускания.

Живет с мужем и сыном.

Жилищно-бытовые условия: отдельная квартира.

Материальное положение: денежный доход на одного члена семьи больше прожиточного минимума.

Социально-трудовая и социально-бытовая адаптации ограничены.

Социально-бытовой статус нарушен.

Образование высшее экономическое. Основная профессия – бухгалтер. Место работы не меняла. Стаж работы по специальности 9 лет. Профессиональный стереотип сохранен.

Психофизиологические требования, предъявляемые основной профессией, – работа связана со счетными работами в течение рабочего дня.

Профессия на момент освидетельствования – бухгалтер.

Условия и организация труда

Работа в одну смену, продолжительность рабочего дня – с 8.30 до 17.00 часов. На работу добирается при помощи общественного транспорта, на дорогу тратит около 2 часов. Умственный труд.

В деятельности больной отсутствуют командировки, ночные смены, неблагоприятные метеорологические условия, влияние пыли и раздражающих газов, соприкосновение с аллергеном.

Основная деятельность заключается в работе с бумагами, документами.

Работать в прежней профессии с уменьшением объема работы.

Уровень и сохранность профессиональных знаний, навыков и умений в полном объеме. Профессионально-трудовой статус не нарушен.

Ограничение жизнедеятельности: способности к следующим видам жизнедеятельности:

– самообслуживанию – не ограничена,

– передвижению – не ограничена,

– трудовой деятельности – 3-я степень,

– обучению – не ограничена.

Оценка реабилитационного потенциала

Состояние физического развития в пределах нормы. Физическая работоспособность соответствует интеллектуальному труду.

Реабилитационный потенциал высокий. Реабилитационный прогноз благоприятный.

Решение медико-социальной экспертизы: трудоспособна с уменьшенным объемом производства.

Наличие патологии системы мочевыделения и значительные нарушения функции организма с учетом прогрес-сирования заболевания и неблагоприятного прогноза приводит больную к ограничению жизнедеятельности по:

– самообслуживанию – не ограничена,

– трудовой деятельности – 3 степень,

– передвижению – не ограничена,

– общению – не ограничена, а следовательно, к социальной недостаточности, и требует мер социальной защиты, и дает основание для определения 3-й группы инвалидности.

И позволит считать больную трудоспособной в прежней профессии с уменьшенным объемом работы.

1. Диспансерное наблюдение у участкового врача-терапевта, лечение в период обострения заболевания.

2. Избегать переохлаждения.

3. Противопоказаны условия труда:

– работа, связанная со значительными физическими напряжениями;

– работа с предписанным темпом;

– работа в неблагоприятных климатических и метеорологических условиях.

История болезни № 3

2. Профессия: водитель.

3. Жалобы: слабость, постоянные ознобы, болезненные учащенные мочеиспускания, боли в пояснице постоянного ноющего характера, головные боли, АД 190/80.

История данного заболевания

Хронический пиелонефрит более 8 лет, обострения возникают 3 раза в год, продолжительность 4 недели, лечится по поводу обострения амбулаторно, находится на постоянном наблюдении у участкового врача-терапевта. В настоящее время находится на стационарном лечении в связи с обострением заболевания, по направлению участкового врача-терапевта.

В качестве лечения проводится комплексная терапия антибактериальными препаратами, уросептиками (бисептол), нестероидными противовоспалительными препаратами.

Рос и развивался соответственно возрасту. В 1984 году удален желчный пузырь, травм, переливаний крови не было. Инфекционных заболеваний не переносил.

Двусторонний первичный хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение с частыми обострениями, вторичная артериальная гипертензия.

Хроническая почечная недостаточность 2-й Б стадии.

Длительность заболевания 8 лет, лечение амбулаторное и стационарное. Течение быстро прогрессирующее, клинический прогноз неблагоприятен. Вид нарушения функции организма: нарушение функции мочевыделения.

Живет с женой и дочерью.

Жилищно-бытовые условия: отдельная квартира.

Материальное положение: доход на одного члена семьи больше прожиточного минимума.

Социально-трудовая и социально-бытовая адаптации не ограничены.

Социально-бытовой статус не нарушен.

Образование среднетехническое. Основная профессия – водитель. Место работы не менялось. Стаж работы по специальности 30 лет. Профессиональный стереотип сохранен.

Психофизиологические требования, предъявляемые основной профессией, – необходимость постоянного физического и психического напряжения в связи с постоянной концентрацией внимания на дорожном движении.

Профессия на момент освидетельствования – водитель.

Условия и организация труда

Работа в смену связана с дальними рейсами, продолжительность рабочего дня зависит от длительности рейса. Из-за большой продолжительности дальних рейсов работа вызывает значительные нервно-психические напряжения.

В деятельности больного присутствуют командировки и ночные смены, неблагоприятные метеорологические условия, внешние причины и действие раздражающих газов.

Работать в прежней профессии по состоянию здоровья больше не может.

Уровень и сохранность профессиональных знаний, навыков и умений в полном объеме. Профессионально-трудовой статус нарушен.

Ограничение жизнедеятельности: способность к:

– самообслуживанию – 3-я степень,

– передвижению – не ограничена,

– общению – не ограничена.

Оценка реабилитационного потенциала

Состояние физического развития снижено. Физическая работоспособность соответствует интеллектуальному труду.

Реабилитационный потенциал снижен. Реабилитационный прогноз неблагоприятный.

Решение медико-социальной экспертизы: нетрудоспособен в прежней профессии.

Наличие патологии системы мочеиспускания со значительными нарушенными функциями. При неблагоприятном прогнозе и выраженных осложнениях и присутствии противопоказанных условий труда приводит к ограничению жизнедеятельности по:

– самообслуживанию – не ограничена,

– передвижению – не ограничена,

– общению – не ограничена,

– обучению – не ограничена, что приводит к социальной недостаточности и требует мер социальной защиты и дает основание для определения 2-й группы инвалидности.

И позволяет считать больного нетрудоспособным в прежней профессии.

1. Диспансерное наблюдение у участкового врача терапевта, адекватное лечение в период обострения.

2. Избегать переохлаждения.

3. Противопоказаны условия труда:

– работа, связанная со значительными физическими напряжениями;

– работа с предписанным темпом (на конвейере);

– работа в неблагоприятных метеорологических и климатических условиях;

– контакты с нефротоксичными ядами.

Вы поняли схему, по которой дают ту или иную группу инвалидности при почечных заболеваниях? Если человек с почечнокаменной болезнью или пиелонефритом работает физически, в неблагоприятных климатических, метеорологических условиях, на холоде, в ночную смену, часто ездит в командировки и имеет контакт с раздражающими веществами, то ему могут дать 2-ю группу инвалидности.

Если же условия его работы не влияют на течение заболевания, не способствуют его ухудшению, то такому больному предложат 3-ю группу инвалидности. Так что люди умственного труда, работающие обычно в теплых помещениях, с соблюдением рабочего графика, без соприкосновения с химическими и ядовитыми химикатами, скорее всего, получат 3-ю группу инвалидности.

Первую группу, как правило, получают люди, у которых нарушена способность к самостоятельному передвижению, которым не то что на работу, на улицу из дома выйти трудно.

При цистите, даже хроническом, инвалидность практически совсем не дают. Цистит – вполне излечимое заболевание.

источник

История болезни
Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления

АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав. кафедрой: проф. д. м. н.

Преподаватель асс. к. м. н.

студентка 406 группы

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть).

Выполняемая работа и должность: инструктор в фирме

Дата поступления: 05.09.2000г.

Дата выписки: 26.09.2000г.

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

На момент поступления: больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание в малых колличествах.

На момент осмотра: больная предьявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в поясничной области. Частое мочеиспускание в малых колличествах.

Считает себя больной с 1980 года, когда впервые у больной появился острый пиелонефрит, причину которого не знает. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлиннике был поставлен диагноз:хронический пиелонефрит.

В 1989 году появились незначительные боли ноющего характера, частое болезненное мочеиспускание, пастозность лица. Больной было предложено санаторно-курортное лечение в г. Анапа, которое дало положительные результаты.

В 1998 году появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в 3 городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики.

25.09.2000г. появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание частое, болезненное. Обратилась в поликлинику и была направлена на УЗИ почек, где обнаружили соли в обеих почках. Больная бала направлена в 3 городскую больницу для обследования и прохождения лечения.

Родилась в Сковородино, в рабочей семье первым ребенком. В развитии не отставала от сверстников. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 22 года.

Образование – высшее. Работает инструктором Профессиональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая неделя нормированные.

Перенесенные заболевания: В 1984 году перенесла болезнь Боткина. В 1989 году болела тонзилитом. Осложнений после перенесенных заболеваний не наблюдает.

Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 28.

Семейное положение: не замужем, детей нет.

Семейный анамнез и данные наследственности: Наследственность не отягощена.

Материально обеспечена удовлетворительнно. Питание регулярное, разнообразное, полноценное. Гигиенические нормы соблюдает.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по праздникам.

Имеется аллергическая реакция на пенициллин, в виде отека на месте введения. На другие аллергены реакцию отрицает.

Переливания крови не было.

Вирусный гепатит, туберкулез, вен. заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.

За последние 6 месяцев за пределы города не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день.

Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа крови III Rh+

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное.

Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг. Нормостенический тип конституции.

Температура тела 36,7 С.

Кожные покровы не изменены,обычной окраски, чистые, влажные. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеки на голенях, пастозность лица.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные не пальпируются

Молочные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.

Мышечная система: Развита хорошо. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.

Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Ключицы расположены симметрично. Ход ребер косой. Эпигастральный угол прямой.

Позвоночник не деформирован. лопатки расположены на одном уровне

источник