Главная > Болезни > Значение картины крови и биохимических исследований сыворотки крови для дифференциального диагноза

Значение картины крови и биохимических исследований сыворотки крови для дифференциального диагноза

Желтуха – это заболевание, характеризующееся желтой окраской кожи и слизистых в результате накопления билирубина. Основная причина этого явления – гипербилирубинемия. Причинами гипербилирубинемии могут быть:
· усиление гемолиза эритроцитов и увеличение образования билирубина, превышающее способность печени экскретировать его;
· повреждение печени, приводящее к нарушению секреции билирубина в желчь;
· закупорка желчевыводящих протоков печени.
Во всех случаях содержание билирубина в крови повышается. При достижении определенной концентрации (выше 50 мкмоль/л) он диффундирует в ткани, окрашивая их в желтый цвет.
Определение билирубина и других желчных пигментов в крови и в моче имеет важное значение для дифференциальной диагностики желтух различной этиологии.

1. Гемолитическая (надпеченочная желтуха)
Гемолитическая желтуха развивается вследствие интенсивного гемолиза эритроцитов при гемолитических анемиях, вызванных сепсисом, лучевой болезнью, переливанием несовместимых групп крови, отравлением сульфаниламидами и т. д. Усиленный гемолиз эритроцитов приводит к интенсивному образованию в клетках РЭС непрямого билирубина. Печень не способна утилизировать в короткое время весь образующийся непрямой билирубин, он накапливается в крови и тканях. Так как печень обезвреживает повышенное количество непрямого билирубина, в больших количествах образуется прямой билирубин в печени. Поступление значительных количеств билирубина в кишечник ведет к усиленному образованию и выделению с калом и мочой стеркобилиногена. Кал приобретает более интенсивное окрашивание.
Характерные признаки гемолитической желтухи:
· кровь – повышение общего билирубина и непрямого билирубина; концентрация прямого билирубина – в норме;
· моча – отсутствие билирубина и положительная реакция на стеркобилиноген (который в больших количествах, чем обычно, поступает в почки из толстого кишечника);
· кал – повышение количества стеркобилиногена (темная окраска).

2. Паренхиматозная (печёночная) желтуха.
Паренхиматозная желтуха обусловлена повреждением гепатоцитов при острых вирусных инфекциях, хроническом и токсическом гепатитах. Причина повышения концентрации билирубина – нарушение функций и некроз части печеночных клеток.
Биохимические нарушения.
1. В результате некроза гепатоцитов прямой билирубин частично попадает в кровь, его концентрация увеличивается. Прямой билирубин хорошо растворим в воде и экскретируется с мочой.
2. Экскреция жёлчи нарушена, в кишечник попадает меньше билирубина чем в норме, поэтому количество образующегося в толстом кишечнике стеркобилиногена также снижена. Кал гипохоличный.
3. При прогрессирующем гепатите нарушается процессы коньюгации билирубина в печени, вследствие этого в крови накапливается непрямой билирубин.
4. Нарушается процесс разрушения уробилиногена, поступающего в печень из кишечника по воротной вене. Он попадает в общий кровоток и экскретируется с мочой (в норме в моче отсутствует).
Характерные признаки паренхиматозной желтухи:
· кровь – повышение общего билирубина, прямого и непрямого билирубина;
· моча – положительная реакция на билирубин и уробилиноген, интенсивная окраска;
· кал – снижение количества стеркобилиногена, гипохоличный кал.

3. Механическая или обтурационная (подпеченочная) желтуха.
Механическая желтуха развивается при нарушении желчевыделения в двенадцатиперстную кишку. Основная причина – частичная или полная закупорка желчных протоков, например при жёлчно-каменной болезни, опухолях поджелудочной железы, желчного пузыря, печени. Так как нормальные пути экскреции коньюгированного билирубина заблокированы, происходит его поступление в кровь. В крови увеличивается содержание прямого билирубина, он выводится с мочой, придавая ей насыщенный оранжево-коричневый цвет. При полной закупорке общего желчного протока желчь не попадает в кишечник, не происходит образование стеркобилиногена, кал обесцвечен и в моче отсутствует уробилиноген.
Характерные признаки механической желтухи:
· кровь – повышение общего билирубина, прямого билирубина. При тяжелых формах механической желтухи может нарушаться детоксикационная функция печени и уровень непрямого билирубина в крови также повышается. Однако прямого билирубина оказывается всегда больше непрямого;
· моча – положительная реакция на билирубин, уробилиноген отсутствует, интенсивная окраска;
· кал – резкое снижение или отсутствие стеркобилиногена, ахоличный кал.
Проявления обтурационной и паренхиматозной желтухи очень сходны. Критерием для дифференцированного диагноза является наличие уробилиногена в моче (при паренхиматозной желтухе) и резкое увеличение прямого билирубина в крови (при обтурационной).

По материалам neznaniya.net

Желтуха – это не заболевание, а патологический синдром, для которого характерно скопление билирубина в крови (жёлчный пигмент). Это вещество является компонентом желчи и, как правило, формируется в печени и селезёнке вследствие распада эритроцитов (красные кровяные тельца). При повышении концентрации билирубина кожные покровы и белки глаз окрашиваются в жёлтый цвет. Желтушность является признаком нарушения функциональности печени и желчного пузыря. Чтобы выявить причину её развития, необходима дифференциальная диагностика желтух.

В некоторых случаях жёлтый оттенок кожных покровов не свидетельствует о патологии. Иногда желтушность возникает вследствие ежедневного употребления продуктов, которые содержат каротин (морковь, апельсины, тыква и т.д.). Так проявляется ложная желтуха, которая не связана с концентрацией билирубина.

Истинная желтуха является следствием различных заболеваний. Чтобы выявить причину и установить диагноз, необходимо оценить ряд факторов. Важно точно установить диагноз, чтобы купировать патологический процесс в организме.

Если у пациента пожелтела кожа, внутренние оболочки, белки глаз, то это свидетельствует о том, что развивается желтуха. Для постановки точного диагноза необходимо определить её тип, специфику течения и возможные осложнения.

Медики выделяют следующие разновидности желтухи.

В большинстве случаев эта болезнь обусловлена генетическими факторами и приобретёнными (частые болезни, малокровие). Поэтому патологию часто диагностируют у новорожденных. Для гемолитических желтух характерна невыраженная симптоматика, однако при своевременном выявлении и лечении заболевание имеет благоприятный клинический исход. Повышается вероятность обострения болезни в детском возрасте, длительное переохлаждение только усугубляет её течение.

Если грамотная терапия отсутствует, то желтуха переходит в хроническую форму, она имеет длительное течение, часто обостряется и сопровождается общим отравлением организма. Кожа и слизистые не окрашены в жёлтый цвет, печень не увеличена. В результате биохимии наблюдается умеренное скопление билирубина, который выходит с уриной. Если положительная динамика отсутствует, то желчные пути закупориваются твёрдыми конкрементами, а печень и селезёнка увеличиваются.

Пройдите этот тест и узнайте есть ли у вас проблемы с печенью.

Эта разновидность заболевания возникает вследствие гепатита А, инфекций, контакта с заражённым человеком и т.д. Для паренхиматозных желтух характерно осложнённое течение и переход в хроническую форму.

Кожа приобретает жёлто-красноватый оттенок, присутствует зуд, воспаление лимфоузлов, увеличивается печень и селезёнка, повышается склонность к кровоизлияниям. Лабораторные исследования демонстрируют пониженную свёртываемость крови, снижение желчных кислот.

Особенности и течение заболевания обусловлены причинами, которые его спровоцировали. Патогенные факторы: резкое снижение веса, операция на жёлчных протоках, хроническая крапивница.

Кожа и белки глаз желтеют, а биохимия демонстрирует нестабильный результат. Если болезнь возникла вследствие новообразования на печени или органах желчевыводящей системы, то пациент систематически ощущает острую боль справа под рёбрами. Наблюдается увеличение желчного пузыря, который можно прощупать руками.

Заболевание может возникать по разным причинам, важно определить вид патологии, чтобы выбрать тактику лечения.

  • Гемолитическая желтуха возникает вследствие интенсивного распада эритроцитов, как следствие, повышается уровень билирубина, который печень не успевает нейтрализовать. Как правило, такое состояние возникает вследствие болезней, которые имеют неинфекционное происхождение. Гемолитические патологии проявляются на фоне аутоиммунных заболеваний, интенсивных гематом, инфаркта, воспаления внутренней оболочки сердца, мегалобластной анемии (злокачественное малокровие).
  • Паренхиматозная желтуха проявляется в результате повреждения печёночных клеток. Провоцируют патологический процесс гепатиты вирусного происхождения, цирроз, болезнь Филатова, гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени), хроническая форма агрессивного гепатита. Кроме того, данное состояние может возникать вследствие поражения желчеобразующей железы (печень) алкогольными напитками или токсическими веществами.
  • Механическая желтуха проявляется при обструкции (полная или частичная) желчных протоков. Как следствие, нарушается процесс выведения связанного билирубина. Факторы развития механической желтухи: воспаление желчного пузыря с хроническим течением, камни или опухоль в желчевыводящих путях, гельминтоз (заражение глистами), билиарная атрезия (патология, при которой желчные протоки непроходимы или отсутствуют с рождения).

При возникновении желтушности необходимо посетить врача, который проведёт диагностику и выявит истинную причину патологии.

Клиническая картина разных видов желтух отличается, только квалифицированный специалист сможет их отличить.

Далее будет представлена дифференциальная диагностика желтух в таблице:

Выделяют следующие подвиды гемолитической желтухи:

  • Корпускулярная.
  • Экстракорпускулярная.
  • Дифференциальная диагностика желтухи 3 типа.

Корпускулярная желтуха имеет хроническое течение, проявляется жаром, потемнением урины, малокровием.

Экстракорпускулярная разновидность гемолитической желтухи возникает вследствие гемотрансфузии (переливание крови) несовместимой группы крови, инфекций, интоксикации ядовитыми веществами.

Желтуха 3 типа возникает в результате внутренних кровоизлияний, инфаркта внутренних органов, заражения крови, инфекций, травм. Тогда желтушность проявляется вследствие разрушения эритроцитов, гематом или разрывов.

Паренхиматозная желтуха сопровождается жаром, общим отравлением, болью справа под рёбрами, расстройствами пищеварения, отсутствием аппетита, желтушностью.

Желтуха проявляется на фоне инфекционного мононуклеоза, который проявляется гепатомегалией, головной болью, слабостью, жаром.

Жёлтая лихорадка сопровождается отёком век, лица, учащённым сердцебиением, тошнотой, извержением рвотных масс, гипотонией, кровоточивостью кожи и слизистых оболочек.

Лептоспироз (инфекция, которую провоцируют бактерии лептоспиры) проявляется желтушностью, лихорадкой, некрозом икр и других мышц, болью в нижних конечностях при резком движении.

  • покраснение кожи лица и торса;
  • мелкая сыпь;
  • тёмно-розовый язык;
  • лихорадка;
  • поражение суставов;
  • мезаденит (воспаление лимфоузлов в брюшине);
  • общее отравление.

Подобные признаки наблюдаются при иерсиниозе (кишечная инфекция), желтуха возникает только в тяжёлом случае.

При механической желтухе наблюдается постоянная температура тела 38 – 39°, боль в печени, которая отдаёт в лопатку или плечо, тошнота, извержение рвотных масс. Кроме того, заболевание проявляется зудом на коже, увеличением размеров жёлчного пузыря, потемнением мочи.

Медики выделяют 3 вида индикаторов желтух, с помощью которых можно выявить принадлежность патологии к той или другой группе:

  • Мракеры холестаза (застой желчи в печени) – холиевые кислоты, связанный билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП), липопротеин с низкой плотностью, 5-нуклеотидаза.
  • Индикаторы синдрома цитолиза – соотношение между АЛАТ и АСТ свидетельствуют о поражении печёночных клеток.
  • Маркеры повышенной активности мезенхимы – тимол-вероналовая проба проводится для оценки синтезирующей способности печени.

Чтобы понять особенности проведения дифдиагностики, нужно некоторые маркеры изучить подробнее:

  • АЛАТ и АСТ находятся во внутренней среде клеток и митохондриях, в норме их активность низкая. Но при разрушении печёночных тканей их концентрация повышается. Это свидетельствует о воспалении и поражении желчеобразующей железы.
  • Щелочную фосфатазу можно найти во всех органах, участвует в реакциях метаболизма ортофосфорной кислоты. Самую высокую активность проявляет в печени, поэтому увеличение количества этого фермента указывает на холестаз и обтурационную желтуху. Также с помощью этого маркера можно определить цирроз.
  • Повышение концентрации ГГТП свидетельствует о заболеваниях, связанных с расстройствами функциональности печени. Количество фермента увеличивается при непроходимости желчных ходов, так может проявляться желтуха на фоне поражения печени или желчного пузыря и протоков.
  • 5-нуклеотидаза повышается при холестазе любой локализации. Этот индикатор позволяет выявить гепатит, ВБЦ (вторичный билиарный цирроз).

Изучив эти маркеры, пациент сможет провести дифференциальную диагностику желтух.

Дифференциальный диагноз при желтухе позволяет выявить точную причину заболевания и определить основные принципы лечения. Важное значение во время диагностики занимают лабораторные исследования.

При гемолитической желтухе основные функции печени не сильно нарушены, а состояние больного удовлетворительное. Чтобы выявить заболевание, следует сдать следующие анализы:

  • Клинический анализ крови. При заболевании повышается концентрация ретикулоцитов (молодые эритроциты), так организм реагирует на массовое разрушение кровяных клеток.
  • Биохимия крови. Свидетельствует о повышении концентрации связанного билирубина в крови. Активность несвязанного пигмента зависит от способности печёночных клеток формировать связанный билирубин.
  • Исследование мочи. При гемолитической желтухе увеличивается количество уробилина стеркобилина. При этом билирубин в моче отсутствует, так как связанный пигмент не в состоянии пройти через почечный фильтр.
  • Исследование каловых масс. Имеет значение только окрас испражнений. При гемолитической желтухе кал тёмный в результате увеличения концентрации стеркобилина.
Читайте также:  Ведьмак 3 кровь и вино как сделать гроссмейстерские доспехи

Чтобы выявить обтурационную желтуху, проводят следующие исследования:

  • Биохимия крови демонстрирует повышение связанного билирубина, АСТ и АЛАТ (при условии, что отсутствуют расстройства синтетической работы печени). Кроме того, следует проверит индикаторы холестаза.
  • Исследование мочи. Диагностическая процедура позволяет определить связанный билирубин в урине. При этом моча темнеет.
  • Анализ каловых масс. При этой разновидности желтухи кал обесцвечивается вследствие уменьшения количества или отсутствия стеркобилина.

Для выявления паренхиматозной желтухи назначают следующие анализы:

  • Клинический анализ крови. Этот метод диагностики позволяет выявить гепатиты.
  • Биохимия крови. Это исследование свидетельствует о повышении значений тимол-вероналовой пробы и расстройстве белковосинтетической функции печени. При этом повышается концентрация билирубина, АЛАТ и АСТ.
  • Исследование урины. Моча темнеет, в ней повышается уровень билирубина, уробилина.
  • Анализ каловых масс. Экскременты обесцвечиваются вследствие снижения уровня стеркобилина.

Лабораторные исследования позволяют точно определить тип желтухи.

Дифдиагностика с помощью механических приборов тоже достаточно эффективна, хотя применяется реже:

  • УЗИ позволяет обнаружить конкременты в желчных ходах, увеличение печени, расстройства функциональности поджелудочной железы, диффузные и очаговые изменения печени.
  • Прижизненный забор фрагментов живых тканей печени (биопсия). С помощью исследования можно выявить цирроз, даже когда первичные симптомы отсутствуют.
  • КТ применяется для того, чтобы определить расширенные внутрипечёночные и внепеченочные протоки и общий уровень непроходимости.
  • С помощью лапароскопии оценивают характер непроходимости желчных ходов.
  • ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография) применяется для оценки степени расширения общей желчевыводящей протоки и выявления причины непроходимости.
  • Чрескожную чреспечёночную холангиографию относят к наиболее опасным методам исследования, так как во время его проведения существует риск проникновения желчи в брюшную полость, что грозит воспалением. Этот метод применяют для выявления нарушения вывода желчи и получения рентгеновского изображения желчных проток.

Лабораторные и инструментальные исследования применяют для получения высокоточной картины болезни.

Таким образом, для проведения полноценной дифдиагностики желтух понадобится много времени. Только врач сможет подобрать наиболее подходящие методы исследования для каждого пациента индивидуально. Часто перед диагностикой больной проходит осмотр у гематолога, инфекциониста и терапевта. Чтобы лечение было эффективным, необходимо выявить причину заболевания.

По материалам zpechen.ru

Желтуха (icterus) — синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина, характеризующийся желтушной окраской кожи, слизистых оболочек и склер.

Желтуху выявляют при осмотре, который следует производить днем или при освещении лампой дневного света. Лучше всего желтушное окрашивание обнаруживается на конъюнктиве, слизистой оболочке мягкого неба или губ.

Причиной любой Ж. является нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина. Традиционно было принято различать гемолитическую, паренхиматозную и механическую желтуху. По современной классификации, выделяют надпеченочную, печеночную и подпеченочную желтухи.

Надпеченочная желтуха обусловлена чрезмерным образованием билирубина, превышающим способность печени обеспечить его выведение, и практически всегда связана с повышенным распадом (внутрисосудистым или внутриклеточным) эритроцитов или их предшественников. Наиболее часто надпеченочная Ж. наблюдается при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях. Кроме того, она может развиваться при болезнях, связанных с неэффективным эритроцитопоэзом — так называемых шунтовых гипербилирубинемиях (В12-дефицитной анемии, эритропоэтической уропорфирии, первичной шунтовой гипербилирубинемии и др.). Редко причиной увеличенного образования билирубина и желтухи могут быть инфаркты различных органов (чаще легких), обширные гематомы (например, при расслаивающей аневризме аорты), травматизация эритроцитов в полостях сердца протезами клапанов сердца. При надпеченочной Ж. в крови увеличено содержание в основном непрямого (не связанного с глюкуроновой кислотой) билирубина (в периоды гемолитических кризов содержание общего билирубина сыворотки резко возрастает). В моче билирубин не обнаруживается. Уробилиноген в моче отсутствует или его количество незначительно. Содержание уробилиновых тел в моче и кале резко повышено за счет стеркобилиногена.

При гемолитической Ж. различного генеза наблюдается ряд характерных симптомов, позволяющих легко отличить ее от других видов Ж. К ним относятся умеренная желтушность склер и кожи на фоне более или менее выраженной бледности, увеличение селезенки, обычная или усиленная окраска кала, увеличение числа ретикулоцитов в крови в результате повышенного костно-мозгового эритроцитопоэза. Наиболее достоверным признаком гемолиза является укорочение продолжительности жизни эритроцитов, определяемое с помощью 51 Cr; при внутрисосудистом гемолизе отличительными признаками являются повышение свободного гемоглобина плазмы, гемоглобинурия и гемосидеринурия.

Печеночная желтуха связана с расстройством функции печени, проявляющимся нарушением захвата, связывания или выделения билирубина, а также его регургитацией из печеночных клеток в синусоиды. В зависимости от механизма патологического процесса в печеночных клетках различают три вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую.

Печеночно-клеточная желтуха является одним из самых частых признаков острой и хронической патологии печени. Она может наблюдаться при вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, токсических, в т.ч. лекарственных и алкогольных поражениях печени, хроническом активном гепатите, циррозе печени, гепатоцеллюлярном раке. Ведущее значение в патогенезе имеет нарушение проницаемости и целости мембран гепатоцитов с выходом прямого билирубина в синусоиды, а затем в кровяное русло. Характерны умеренное или резкое повышение общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, билирубинурия и повышение количества уробилиновых тел в моче при нормальном или слегка повышенном выделении стеркобилина с калом.

Клиническая картина характеризуется яркой желтушной окраской кожи. Наряду с Ж. у больных выявляются так называемые печеночные знаки (сосудистые звездочки, «печеночные» ладони, гинекомастия), равномерное увеличение печени, плотность которой зависит от длительности заболевания, признаки печеночно-клеточной недостаточности (геморрагии, преходящая энцефалопатия и др.), часто увеличение селезенки. При хронических заболеваниях печени отмечаются симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, выраженная венозная сеть в области передней брюшной стенки, асцит). При биохимическом исследовании крови обнаруживают признаки цитолиза гепатоцитов (повышение активности внутриклеточных ферментов — аланин- и аспарагинаминотрансферазы, глютаматдегидрогеназы, лактатдегадрогеназы), увеличение содержания железа, гипергаммаглобулинемию, повышение показателей тимоловой и снижение показателей сулемовой пробы, а также нарушение синтетической функции печени, которое проявляется гипоальбуминемией, гипохолестеринемией, снижением содержания протромбина и других ферментов свертывающей системы крови, активности холинэстеразы сыворотки крови.

Холестатическая желтуха (внутрипеченочный холестаз) наиболее часто наблюдается при острых лекарственных гепатитах, особенно при употреблении аминазина, анаболических стероидов, андрогенов, холестатической форме вирусного гепатита, токсических повреждениях и первичном билиарном циррозе печени. Редко ее причиной являются первичный склерозирующий холангит, идиопатический доброкачественный рецидивирующий холестаз, врожденное расширение внутрипеченочных желчных протоков (болезнь Кароли), холестаз беременных. Кроме того, холестатическая Ж. может возникать при тяжелом течении острых бактериальных инфекций и сепсисе, альвеококкозе и амилоидозе печени, саркоидозе, муковисцидозе. В ее основе лежат нарушения формирования желчной мицеллы и экскреции желчи непосредственно из гепатоцита или внутрипеченочных желчных ходов. Холестатическая Ж. сопровождается повышением в сыворотке крови как прямого, так и непрямого билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует. Выявляется характерный клинико-биохимический симптомокомплекс: зуд кожи, повышение активности ферментов холестаза (щелочной фосфатазы, g-глутамилтранспептидазы, лейцинаминопептидазы и 5′-нуклеотидазы), желчных кислот, холестерина.

Энзимопатическая желтуха обусловлена недостаточностью ферментов, ответственных за захват, конъюгацию или экскрецию билирубина. Гипербилирубинемия вызвана преимущественным нарушением одной из фаз внутрипеченочного обмена билирубина. Наиболее часто она наблюдается при синдромах Жильбера, Криглера — Найяра (II типа), Дубина — Джонсона, Ротора. К ней относят и некоторые виды лекарственной желтухи, сопровождающейся увеличением содержания непрямого билирубина.

Подпеченочная желтуха связана с уменьшением или прекращением выделения билирубина через внепеченочные желчные протоки. Она развивается при наличии препятствия току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку. Причиной ее являются обтурация печеночного или общего желчного протоков, ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) камнем, опухолью, паразитами; сдавление желчных протоков снаружи при раке поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, кистах поджелудочной железы и печени, остром или хроническом панкреатите, лимфогранулематозе и др.; рубцовое сужение общего желчного протока после операций; спаечный процесс; атрезия (гипоплазия) желчных путей. Для подпеченочной Ж. характерно повышение в сыворотке крови преимущественно прямого и в меньшей степени непрямого билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, выявляется билирубинурия.

Дифференциальная диагностика различных видов Ж. и выявление ее причины основаны на тщательном обследовании больного, включающем лабораторные и инструментальные методы. Большое значение имеют прежде всего анамнестические данные (переливание крови, контакт с больным вирусным гепатитом, токсическими веществами, прием лекарственных средств, предшествующий Ж., продолжающийся месяцы и годы зуд кожи, операции на органах брюшной полости, приступы болей в животе и др.). Обращают внимание не бледность кожи и слизистых оболочек, наличие ксантелазм и ксантом, следы расчесов, гиперпигментацию кожи, внепеченочные знаки (сосудистые «звездочки», «печеночные» ладони, малиновый язык), увеличение печени и ее болезненность при пальпации, свойственную острым воспалительным изменениям, обострения, гнойным осложнениям, а также увеличение селезенки. При хронических заболеваниях печени консистенция печени и селезенки обычно плотная. Увеличение селезенки при отсутствии гепатомегалии почти всегда свидетельствует о Ж., связанной с гемолизом. При длительной Ж. механического генеза возможно увеличение селезенки как проявление вторичного билиарного цирроза печени. При раке тела и хвоста поджелудочной железы увеличение селезенки может быть вызвано сдавлением опухолью селезеночной вены.

Пальпирующийся, гладкий, плотный, увеличенный желчный пузырь у больных желтухой чаще всего указывает на обструкцию желчного протока опухолью (симптом Курвуазье), реже — на камень общего желчного протока.

Большое значение для выявления Ж. (при слабой окраске кожи и слизистых оболочек), а также для проведения дифференциальной диагностики имеет цвет мочи и кала. Правильная информация о цвете мочи и кала помогает диагностировать вирусный гепатит, при котором темная окраска мочи и обесцвеченный кал могут появляться на день или несколько дней раньше, чем желтуха.

Дифференциально-диагностическая характеристика некоторых видов желтухи

По материалам helpiks.org

При появлении желтухи врач нередко без особых раздумий ставит диагноз гепатита. Это столь же неправильно, как диагностика, например, дизентерии при наличии частого жидкого стула. Диагностика желтух должна быть ранней и достоверной, так как от начала лечения и правильности выбора (операция или консервативное) полностью зависит исход.

При гипербилирубинемии распределение билирубина в тканях организма происходит неравномерно. Раньше всего окрашиваются склеры, нижняя поверхность языка, небо. Затем появляется окраска кожи, не окрашивается вообще или в последнюю очередь окрашивается кожа ладоней, подошв. Продукты секреции различных желез (слюна, слезы, пот, молоко) даже при интенсивной желтухе почти не содержат билирубина. В цереброспинальную жидкость оипи рубин не проникает, но обнаруживается в трансудатах и эксудатах серозных полостей.

Интенсивность видимой желтухи может быть различной у пациентов с одинаковым уровнем билирубина в крови. Люди со слабо выраженной подкож ной клетчаткой и развитой мускулатурой выглядят обычно более желтушными. Полные люди менее желтушны, так как у них значительная масса билирубина поглощается жировой клетчаткой.

Клиника гемолитической (надпеченочной) желтухи

Она встречается при гемолитических анемиях (врожденных и приобретенных), синдроме Аддисон-Бирмера, малярии, сепсисе, затяжном септическом эндокардите, обширных гематомах, травматизации эритроцитов протезами клапанов сердца, интоксикации гемолитическими ядами (мышьяковистым водородом, фосфаром и др.), переливании несовместимой крови и т. д.

При гемолитической желтухе окраска кожи имеет лимонно-желтый оттенок. Она не достигает большой интенсивности, протекает обычно на фоне бледности кожи, анемии. Эта желтуха не сопровождается зудом и брадикардией.

Она появляется или усиливается в связи с гемолитическим кризом, при переохлаждении, нервном или физическом перенапряжении.

У этих больных обычно селезенка увеличена. Печень и печеночные пробы не изменены.

В крови в большом количестве содержится билирубин за счет несвязанной фракции (до 150-200 мкмоль/л). В общем анализе крови анемия, увеличение числа ретикулоцитов. В кале много стеркобилина. В моче нет билирубина, но в избытке уробилин.

Читайте также:  Гастроптоз: особенности проявления и возможное лечение

Наиболее достоверный признак укорочение продолжительности жизни эритроцитов, определяемое с помощью радиоактивного хрома.

Клиника паренхиматозной (печеночной) желтухи

Происхождение этого вида желтухи связано с инфекционным (вирусный генами) или токсическим поражением печени. Это наблюдается при интоксикации суррогатами алкоголя, отравлении химическими гепатотропными веществами. В их число относят и некоторые лекарства (аминазин, анаболичекие стероиды, туберкулостатики и др.). Кроме острого и хроническою активного гепатита, данный вид желтухи наблюдается при инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, циррозе печени, саркаидозе, амилоидозе печени, синдромах Жильбера, Роттора, болезни Короли и т. д.

Клиническая картина характеризуется интенсивной желтушной окраской кожи с красноватым оттенком. Вместе с желтухой у больных выявляются печеночные знаки (сосудистые звездочки, гинекомастия и т. д.). Равномерно увеличивается печень, плотность ее зависит от длительности заболевания, имеется умеренная болезненность при пальпации. При хронических заболеваниях печени могут быть признаки портальной гипертензии («голова медузы», варикозное расширение пен пищевода, желудка, асцит и др.).

Билирубин в крови повышается до 400 мкмоль/л, растут трансаминазы (АЛТ), печеночные пробы нарушены. В моче есть билирубин. Окраска кала снижается.

Механическая желтуха

Клиника механической (обтурационной или подпеченочной) желтухи

Этот вид желтухи вызывают многочисленные заболевания брюшной полости, сближающим признаком которых является то, что все они приводят к нарушению проходимости желчных путей. При них нарастающая желтуха сама по себе начинает угрожать жизни больного. В большинстве случаев здесь необходимо оперативное лечение. При промедлении с операцией может наступить момент, после которого оперативное вмешательство уже не поможет больному. В таких случаях больные быстро умирают от профессирующей печеночной недостаточности (гепатаргии).

Характерный диагностический признак желтухи, вызванной камнем, -развитие ее через 1-2 суток после болевого приступа, приступа печеночной колики (или на фоне протекающего приступа).

Механические желтухи вследствие сдавления протоков извне развиваются медленно, исподволь, на фоне основного заболевания, на определенном этапе его. Иногда желтуха может быть даже первым симптомом этих заболеваний. Сдавление (компрессия) протоков извне чаще всего наблюдается при опухолях гепатобилярной зоны или метастазах опухолей в эту область. Реже сдавление извне бывает обусловлено увеличенными лимфоузлами (перихоледохеальный лимфоденит), воспалительными инфильтратами, рубцово-спаечными процессами или кистами подпеченочного пространства. Нередко сдавление дистального отдела холедоха вызывают панкреатиты с преимущественным воспалением головки поджелудочной железы.

Следует подчеркнуть, что имеется один обязательный признак, характерный для обтурационной желтухи: выше места препятствия в результате желчной гипертензии протоки всегда бывают расширены. Другими словами, если в процессе обследования любым диагностическим способом обнаруживаются расширенные вне- или внутрипеченочные желчные протоки, то мы имеем дело с механической обтурационной желтухой. Расширение внутрипеченочных желчных протоков наступает позже, через 2-3 недели от начала обтурационной желтухи.

Если место препятствия оттоку желчи расположено ниже впадения пузырного протока, то постепенно, особенно при опухолях головки поджелудочной железы, растягивается и увеличивается желчный пузырь. Пальпируемый увеличенный безболезненный желчный пузырь мягко эластической консистенции на фоне желтухи — симптом Курвуазье, частый признак опухоли головки поджелудочной железы.

В клинической картине механической (обтурационной) желтухи любого происхождения обычно наблюдается:

— мучительный кожный зуд, наличие расчесов на теле;

— иногда наличие геморрагических высыпаний;

— характерны болевые приступы печеночных колик в анамнезе;

— медленное нарастание желтухи на фоне синдрома «малых признаков» наблюдается при опухолях гепато-биллиарной зоны. Характерный признак -расширение диаметра протоков выше места препятствия, позже наблюдается увеличение печени. В биохимическом анализе крови обнаруживается гиперби-лирубинемия за счет фракции связанного билирубина. Моча имеет цвет пива, а кал обесцвечен.

Дифференциальная диагностика желтух

Дифференциальная диагностика — это логически выстроенный путь, состоящий из определенных этапов, позволяющий у конкретного больного правильно определить непосредственную причину желтухи. В дифференциальной диагностике желтух должно быть осуществлено 3 последовательных этапа. Алгоритм: 1-й этап — обнаружение симптома -> 2-й этап — определение синдрома -» 3-й этап — выявление причины.

На 1-м этапе необходимо оценить симптом желтухи и решить вопрос: истинная это желтуха или ложная? Для этого нужно:

— выяснить давность появления желтухи;

— направление ее динамики (нарастание-снижение);

— разграничить интенсивность желтухи (обязательно в условиях естественного дневного освещения), т. е. она выраженная (+++), умеренная (++), незначительная (+).

Под истинной желтухой понимают желтуху, обусловленную гипербилирубинемией. Под ложной — желтушное прокрашивание кожи в результате приема лекарств (окрихиновая желтуха) или естественных красителей (каротин). Каротинная желтуха возникает при систематическом употреблении больших количеств моркови, тыквы, апельсинов. Имеются указания о преимущественном ее развитии у лиц с пониженной функцией щитовидной железы.

Отличительные для ложной желтухи признаки — незначительная интенсивность, преимущественная локализация на ладонях, иногда ушных раковинах, полное отсутствие иктеричности склер.

Если установлено, что у больного истинная желтуха, то необходимо перейти ко второму этапу дифференциальной диагностики.

Второй этап — это синдромная диагностика желтухи. Задача этого этапа -установление типа желтухи по общепринятой клинической классификации. Необходимо решить вопрос: это гемолитическая, паренхиматозная или обтурационная желтуха? Для установления типа желтухи, кроме визуальных данных, требуется дополнительная клиническая и лабораторная информация.

Па данном этапе необходимо использовать показатели энзимогепато-граммы и синдром диссоциации, который оценивается следующим образом. При поступлении каждому желтушному больному выполняется биохимический анализ крови, отмечается уровень билирубина и АЛТ. Через 2-3 дня берут повторный анализ. Если уровень билирубина в крови и АЛТ увеличиваются параллельно, то это характерно для паренхиматозной желтухи. Диссоциация (рост билирубина значительно опережает рост АЛТ) чаще наблюдается при обтурационной желтухе.

Если в результате второго этапа диагностики врач приходит к заключению, что имеет место обтурационная (механическая) желтуха, необходимо приступить к 3-му этапу дифференциальной диагностики.

На 3-м этапе должно быть проведено разграничение заболеваний, которые могут обусловить данный тип желтухи. Необходимо определить, какое из них привело к желтухе в данном случае. Нарушения проходимости желчных путей почти при всех заболеваниях требуют хирургического вмешательства. Однако в дооперационный период следует определить уровень и причину обтурации желчных путей, чтобы затем выработать рациональную хирургическую тактику. Для этого применяют специальные (или инструментальные) методы исследования.

1. Ультразвуковое исследование — простой, неинвазивный, безвредный метод. Его можно повторять многократно. Метод позволяет определить диаметр внутри- и внепеченочных желчных протоков. Если имеется расширение протоков, то есть и механическое препятствие оттоку желчи. Исследование дает информацию об уровне обтурации. Например, если имеется препятствие на уровне дистального отдела холедоха, во время УЗИ станут видны расширенные желчные протоки, желчный пузырь также будет увеличен. Если уровень обтурации протоков находится в области ворот печени, то будут видны расширенные внутрипеченочные желчные протоки. Диаметр холедоха не увеличится, желчный пузырь также будет определяться спавшимся. Ультразвуковое исследование помогает определить причину обтурации: камни в протоках хорошо лоцируются, можно определить наличие уплотнений в головке поджелудочной железы и т. д. Определяются размеры печени, наличие узлов в ней, метастазов, дается информация о размерах селезенки и др.

2. Ретроградная холангио-панкреатография (РХПГ). Выполняется фибродуоденоскопия аппаратом с боковой оптикой, во время которой могут быть выявлены патологические образования (опухоли, Фатерова соска), взята биопсия. Определяют, поступает ли желчь в двенадцатиперстную кишку. Далее тонким катетером канюлируется Фатеров сосок и вводится контраст, который ретроградно заполняет желчные протоки до места препятствия. Здесь же делают рентгенограммы, на которых виден уровень и характер обтурации.

3. Выделительная холецистохолангиография возможна, но она информативна лишь при малой желтухе с уровнем билирубина менее 34 мкмоль/л. При механической желтухе билирубин из крови попадает в «здоровый» гепатоцит, проходит через него, но ввиду наличия желчной гипертензии через межлимфатические щели поступает обратно в кровь. Такой же ход имеет и рентгенкон-трастное вещество после внутривенного введения: контраст на уровне паренхимы печени уклоняется обратно в кровь и желчные протоки не контрастируются. Поэтому внутривенная холангиограмма при данной желтухе неинформативна.

4. Чрескожная чреспеченочная холангиография (выполняется специальной тонкой иглой) может быть успешной при расширенных внутрипеченочных желчных протоках. Разрешающая способность метода достигает 95%, однако ввиду желчной гипертензии может быть осложнение — желчестечение в брюшную полость. Поэтому это исследование лучше применять непосредственно перед операцией.

5. Радиологическое исследование гамма-камерой — сцинциграфия печени с бенгальским розовым, коллоидным золотом или технецием — позволяет изучить накопление радионуклидов в печени и протоках.

6. Компьютерная томография печени и протоков очень информации (л, исследование дает возможность топически уточнить диагноз.

7. Лапароскопия позволяет получить представление о состоянии печени, увеличении желчного пузыря, степени его напряжения. Под визуальным контролем во время лапароскопии может быть выполнена чрескожная пункция пузыря и рентгенконтрастное исследование, взята биопсия печени и др.

8. В трудных случаях диагностическая лапаротомия как последний способ дифференциальной диагностики позволяет окончательно определить причину нарушения оттока желчи и уровень обтурации желчных протоков.

1. Все больные желтухой подлежат обязательной госпитализации.

2. Назначается диета с исключением жирной пищи, питание должно быть богато углеводами и витаминами.

3. Больным рекомендуется обильное питье — минеральная вода, боржоми, Ессентуки № 4, 17.

4. Необходимы внутривенные инфузии растворов глюкозы, альбумина, плазмы, реополигмакина, аскорбиновой, глотаминовой кислоты, витаминов группы В и др.

5. Обязательно назначается викасол (витамин К) и антибиотики при наличии воспалительного синдрома.

6. Производится коррекция иммунитета (тактивин, тимолин, переливание антистафилококковой плазмы, гамма-глобулин и др.)

7. Из детоксикационных методик лучше плазмоферез, форсированный диурез, иногда лимфосорбция.

Характер операции определяется причиной, вызвавшей обтурацию протоков. Общим для хирургии механической желтухи является ряд принципов:

— устранение причины механической желтухи;

— создание пути (иногда обходного) для оттока желчи при невозможности радикального устранения препятствия;

принятие мер для предупреждения рецидива механической желтухи.

В тех случаях, когда длительность желтухи невелика, составляет несколько дней, отрицательные ее последствия обычно не проявляются. Поэтому при ясном диагнозе оперативное лечение показано в ранние сроки. Предоперационная подготовка должна быть короткой, но интенсивной. Длительная пре-доперационая подготовка нежелательна, т. к. нарастание желтухи может свести на нет ее эффективность. На постановку топического диагноза и предоперационную подготовку отводится не более 3-х дней.

Когда длительность желтухи составляет несколько недель, возникает угроза развития острой печеночной недостаточности. Летальность при ней очень высокая. Поэтому первым и срочным мероприятием у таких больных должна быть декомпрессия желчевыводящей системы — холецистостомия, в т. ч. лапароскопическая или фибродуоденоскопическое дренирование холедоха.

При обтурационных желтухах выполняются различные операции. При наличии камней в холедохе производятся холедохолитотомия или холедохо-дуоденостомия. При стриктурах Фатерова соска — папиллосфинкротомия (эндоскопическая или через дуоденотомию), папиллосфинкропластика или холе-доходуоденостомия. При стриктурах холедоха выполняется его пластика или холедохоеюностомия. При опухолях головки поджелудочной железы или Фатерова соска — панкреатодуоденальная резекция. При неоперабельных опухолях, тяжелом общем состоянии, преклонном возрасте, выраженной сопутствующей патологии и др. рекомендуется холецистостомия. Иногда формируются билиодигистивные анастамозы (соустья между желчными протоками и различными уровнями желудочно-кишечного тракта): холецистогастростомия (операция Богораза), холецистодуоденостомия, холедоходуоденостомия, холецисто-энтеростомия на петле тонкой кишки, выключенной по Брауну или Ру, и другие операции, показания к которым определяются индивидуально.

Благодаря развитию эндоскопической техники в последние годы все чаще выполняются малоинвазивные вмешательства. Они позволяют более точно поставить диагноз, выполнить декомпрессию желчных путей, иногда провести и более радикальную лечебную манипуляцию.

По материалам vuzlit.ru

Добавить комментарий