Главная > Болезни > Забор крови для проведения скрининга на наследственные нарушения обмена веществ

Забор крови для проведения скрининга на наследственные нарушения обмена веществ

Наиболее успешно программы ранней (доклинической) диагностики наследственных болезней были использованы в отношении наследственных болезней обмена веществ у новорожденных. Их осуществление базируется на массовом характере обследования, безотборном подходе к обследованию, двухэтапном подходе к диагностике.

Массовому просеиванию подлежат наследственные заболевания обмена:

· приводящие к гибели или стойкой утрате трудоспособности и инвалидизации (без раннего выявления и своевременного лечения);

· встречающиеся с частотой не реже чем 1:20000 новорожденных;

· для которых разработаны адекватные и экономичные методы предварительного (скрининг) выявления и эффективные подтверждающие методы;

· для которых разработаны методы лечения, реабилитации и адаптации.

Массовый скрининг проводится для доклинического выявления фенилкетонурии, гипотиреоза, врожденной гиперплазии надпочечников (адреногенитальный синдром), галактоземии и муковисцидоза согласно приказу (№ 185 от 22 марта 2006 г.) Минздравсоцразвития РФ.

Данный приказ регулирует вопросы организации проведения в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания в целях их раннего выявления, своевременного лечения, профилактики инвалидности и развития тяжелых клинических последствий.

Ниже приводятся рекомендации по забору образцов крови при проведении массового обследования новорожденных на наследственные заболевания.

1. Забор образцов крови осуществляется специально подготовленными работниками (средний медицинский персонал).

2. Образец крови берут из пятки новорожденного ребенка через 3 часа после кормления на 4-й день жизни у доношенного и на 7-й день — у недоношенного ребенка.

3. Забор образцов крови осуществляется на специальные фильтровальные бумажные тест-бланки, которые выдаются медико-генетической консультацией государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения.

4. Перед забором образца крови пятку новорожденного ребенка необходимо вымыть, протереть стерильной салфеткой, смоченной 70-градусным спиртом.

5. Прокол пятки новорожденного ребенка осуществляется одноразовым скарификатором, первая капля крови снимается стерильным сухим тампоном. Мягкое надавливание на пятку новорожденного ребенка способствует накоплению второй капли крови, к которой перпендикулярно прикладывается тест-бланк, пропитываемый кровью полностью и насквозь в соответствии с указанными на тест-бланке размерами. Вид пятен крови должен быть одинаковым с обеих сторон тест-бланка.

6. Тест-бланк высушивается в горизонтальном положении на чистой обезжиренной поверхности не менее 2 часов без применения дополнительной тепловой обработки и попадания прямых солнечных лучей.

7. Работник, осуществляющий забор образцов крови, на тест-бланке, не затрагивая пятен крови, шариковой ручкой, разборчиво, записывает следующие сведения:

· — наименование учреждения здравоохранения, в котором произведен забор образцов крови у новорожденного ребенка;

· — фамилия, имя, отчество матери ребенка;

· — адрес выбытия матери ребенка;

· — порядковый номер тест-бланка с образцом крови;

· — состояние ребенка (здоров/болен — диагноз);

· — фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего забор крови.

8. Тест-бланки ежедневно собираются и проверяются на качество забора крови и правильность их заполнения медицинским работником.

9. Во избежание загрязнения тест-бланки упаковываются, не соприкасаясь пятнами крови, герметично, в чистый конверт и в специальной упаковке с соблюдением температурного режима (+2 — +8 °С) доставляются для проведения исследований в медико-генетическую консультацию не реже одного раза в 3 дня.

10. Исследование образцов крови проводится в медико-генетической консультации в срок до 10 дней после забора образца крови. Данные рекомендации по забору образцов крови необходимо знать медицинским работникам, не только с точки зрения технического осуществления забора, но и с точки зрения заполнения документации на тест-бланке. Неаккуратно, неразборчиво и неправильно оформленный тест-бланк может повлечь за собой тяжелые последствия, а именно: перепутанные фамилия, адрес и другие необходимые сведения при заполнении приведут к тому, что результат анализа может быть неправильно направлен. Так, например, положительный результат будет получен семьей, где у новорожденного нет данного заболевания, это наименьший вред, но в случае получения отрицательного результата анализа семьей, где есть больной ребенок это преступление. Своевременно не назначенное лечение больному ребенку приведет к развитию тяжелых клинических последствий.

95.83.17.156 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

По материалам studopedia.ru

Скрининг новорожденных, или «пяточный тест» массово проводится в России, Европе, США. Обычно анализ делают в роддоме на 4 или 5 сутки жизни младенца. Результаты приходят в среднем через три недели. Чаще всего при проведении этого обследования у детей обнаруживается заболевание под названием муковисцидоз.

Скрининг новорожденных (с англ. screening — сортировка) — один из самых эффективных методов диагностики генетических заболеваний неонатального периода. Генетическое исследование проводится по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В России скрининг включен в список обязательных диагностических мероприятий на протяжении последних пятнадцати лет. Из большого перечня генетических заболеваний рекомендовано проводить диагностику пяти патологий, с учетом таких факторов: распространенность, степень тяжести заболеваний, а также возможность получать достоверные результаты анализов и применять эффективное лечение.

Как проводится скрининг новорожденных?

  • У доношенных малышей анализ делают на 4 день в роддоме.
  • Недоношенным детям скрининг проводят на 7 день жизни и позже.
  • Если ребенка выписали из роддома раньше, малышу делают анализ дома или в поликлинике по месту жительства.
  • Для скрининга берется периферийная кровь (из пятки), отсюда «пяточный тест».
  • Кровь наносится на 5 отдельных бланков (кружочков) фильтрованной бумаги.
  • Анализ берется натощак, нельзя кормить новорожденного за 3 часа до скрининга.

Когда делать скрининг? Если сделать анализ раньше — на 2 или 3 день жизни — результаты могут оказаться как ложноположительными, так и ложноотрицательными. Желательно сдать анализ в течение 10 первых суток жизни. Выявление генетических нарушений обмена веществ на ранних стадиях важно для благоприятного прогноза.

Какие врожденные заболевания диагностируются при помощи скрининга в России? В список входят те болезни, которые можно вылечить или уменьшить степень их тяжести на раннем сроке выявления. Это патологии, связанные с различными нарушениями обмена веществ. Сюда, к примеру, не входит диагностика такой хромосомной болезни, как синдром Дауна.

  • Гипотиреоз . Это заболевание связано с нарушением выработки гормонов щитовидной железы. Последствия этого заболевания тяжелые: общая физическая и психическая задержка развития. В среднем на 5 тысяч новорожденных регистрируется один случай наследственного гипотиреоза, при чем чаще болеют девочки. Шансы полностью вылечить заболевание, выявленное после положительных результатов скрининга, довольно высоки, гипотиреоз можно победить. Требуется гормональная терапия. Подробнее о гипотиреозе, о нормах ТТГ у детей читайте в другой нашей статье.
  • Муковисцидоз . При этом заболевании нарушается выработка секрета в легких и пищеварительном тракте. Жидкость, выделяемая клетками, становится густой, это приводит к серьезным нарушениям функций легких, печени, поджелудочной железы. Муковисцидоз — одно из самых частых заболеваний, которое обнаруживается при скрининге, регистрируется один случай на 2–3 тысячи новорожденных. Прогноз благоприятный, если начнется своевременное лечение.
  • Адреногенитальный синдром . Встречается редко, примерно один случай на 15 тысяч новорожденных. Сюда входит группа генетических заболеваний, которые спровоцированы нарушением выработки кортизола (в коре надпочечников). Каковы последствия этого заболевания? Задерживается развитие половых органов, страдают почки, сердце, сосуды. Вероятен смертельный исход, если не оказана медицинская помощь. Лечение заключается в пожизненном приеме гормональных препаратов.
  • Галактоземия . Причина этой болезни — дефицит фермента, который расщепляет галактазу. Это вещество поступает в организм с глюкозой, содержится в лактозе. Симптомы галактоземии проявляются постепенно, и новорожденный кажется вполне здоровым ребенком. Но уже через несколько недель может появиться рвота, потеря аппетита, отечность, белок в моче, желтуха. Галактоземия опасна своими последствиями: серьезные нарушения функций печени, снижение остроты зрения, замедленное физическое, интеллектуальное развитие. Это самое редкое заболевание, которое диагностируется при скрининге, встречается один раз на 30 тысяч новорожденных. Лечение галактоземии заключается в строгой диете, исключающей молочные продукты.
  • Фенилкетонурия . Редкое наследственное заболевание, которое встречается один раз на 15 тысяч новорожденных. Фенилкетонурия появляется в результате нарушения выработки фермента, который должен разрушать кислоту фенилаланина. Продукты распада фенилаланина негативно воздействуют на весь организм и накапливаются в крови. В первую очередь страдает центральная нервная система, мозг, появляются судороги. Чтобы избежать осложнения заболевания, необходима строжайшая диета, которая исключает поступление в организм фенилаланина.

В медицине насчитывается около пятисот заболеваний, связанных с нарушением метаболизма, или обмена веществ. Например, в Германии диагностируется 14 генетических заболеваний при помощи скрининга новорожденных, в США — свыше 40 болезней. В России неонатальный скрининг проводится для диагностики пяти, самых опасных патологий, которые начинают развиваться в раннем возрасте. По желанию родителей, если малыш относится к группе риска, можно расширить скрининг до 16 заболеваний.

Проведение скрининга вызывает у многих мам и пап беспокойство, а период ожидания результата наполнен тревогой и страхом. У особенно тревожных мам даже могут начаться проблемы с лактацией. Может быть, поэтому в некоторых роддомах вообще не уведомляют мамочек, для каких именно целей берется анализ.

  1. Когда можно получить результат? Анализ проводится в течение трех недель. Если результаты отрицательные (а так и бывает в большинстве случаев), никто об этом не сообщает. Но данные записывают в медицинскую карточку малыша. Если же есть положительный результат, то обязательно перезвонят из поликлиники и попросят сдать анализ повторно. Чаще всего ложные положительные анализы бывают на муковисцидоз.
  2. Если повторный скрининг подтвердил предыдущий анализ? Родителей приглашают на беседу с врачом-генетиком. Он дает направления к узким специалистам, где проводится дополнительное обследование: копрограмма, ДНК-диагностика, анализ сухого пятна крови, при подозрении на муковисцидоз — потовый тест. Если после дополнительных анализов диагноз все-таки подтвержден, решается вопрос о тактике лечения малыша.
  3. Можно ли проводить скрининг новорожденных на дому? Если по каким-либо причинам скрининг не проводился в роддоме или выписка была на 3 сутки, анализ делается в поликлинике по месту жительства. Некоторые мамы, комментируя ситуацию, делятся опытом: кто-то вызывал медсестру на дом, кто-то ходил в поликлинику, а к кому-то медсестра приходила сама домой и брала забор крови для скрининга. Если возникли трудности, а сроки взятия крови на скрининг поджимают, можно сделать анализ в платной лаборатории. Также можно обратиться в вышестоящие инстанции здравоохранения, которым подчинены районный роддом и поликлиника, и спросить, как действовать в сложившейся ситуации.
  4. Насколько высока достоверность скрининга? Если анализ проведен в сроки, если малыш не ел за 3 часа до забора крови, достоверность анализов высока. Но диагноз никогда не устанавливается после первого положительного результата. Бывают редкие случаи, когда скрининг показывает ложные отрицательные результаты. В этом случае заболевание обнаруживается поздно, когда уже появляются симптомы.
  5. Можно ли отказаться от скрининга? Да, можно. Родители берут на себя ответственность и подписывают документ, в котором отказываются проводить скрининг новорожденного. Это бумага вклеивается в карточку малыша. Медсестра или врач районной поликлиники будут звонить, приходить домой, оставлять записки с просьбой пройти скрининг до тех пор, пока не будет написан отказ родителей.

Важно знать, что патологические нарушения метаболизма могут быть не только наследственными заболеваниями. У совершенно здоровых родителей могут рождаться дети с муковисцидозом, гипотиреозом, галактоземией, фенилкетонурией, адреногенитальным синдромом. Также важно знать, что при подтверждении диагноза нельзя затягивать с лечением и пренебрегать рекомендованной диетой при фенилкетонурии или галактоземии.

Скрининг новорожденных в роддоме проводится быстро, бесплатно и безболезненно для малышей. Медицинские работники рекомендуют родителям сознательно подойти к этой диагностике, которая проводится по государственной программе и инициативе ВОЗ. К сожалению, запоздалое выявление генетических заболеваний обмена веществ приводит к необратимым последствиям, инвалидности и смертности детей.

По материалам kids365.ru

Скрининг новорожденных на предмет болезней обмена веществ.

Цель: ранняя диагностика и лечение новорожденных с врожденными нарушениями обмена веществ и эндокринопатиями. С целью организации проведения скрининга были сформулированы действующие в настоящее время рекомендации.

Сроки проведения скрининга:

В идеале — на 3-й день жизни.

Забор крови до достижения 3-х суточного возраста является поводом для проведения повторного скрининга. Родителям выдается «карточка двойного теста». Повторный тест выполняется во время второго клинического обследования новорожденного ребенка перед выпиской (02). Недоношенным новорожденным 2500 г, например, существуют конкретные рекомендации.

Внимание: Если тест выполнялся до 36 часов жизни ребенка, концентрации 17-ОН-прогестерона (АТС), реже ТТГ, могут быть повышенными Такие результаты являются показанием для обязательного проведения повторного скрининга.

Скрининг ТТГ после введения допамина: повторить тест через 2 недели (результат может быть ложно заниженным).

При поступлении в организм йода (рентгеноконтрастные йодсодержащие вещества, дезинфекция йодсодержащими средствами матери и ребенка) уровень ТТГ может быть ложно повышенным.

После введения стероидов скрининг на АТС будет ложно отрицательным. Тест повторить!

Внимание: самое главное — предполагать наличие у ребенка возможного дефекта обмена веществ!

Нарушения обмена веществ зачастую кажутся сложными и экзотическими. Для быстрого и эффективного разъяснения принципов диагностики довольно частых нарушений (примерно 1 на 500 новорожденных) не требуется детального знания многочисленных биохимических звеньев метаболизма.

Выполнение нескольких простых исследований (первичная диагностика) позволяет уже в периоде новорожденное дифференцировать важные заболевания, при проведении дальнейшей целенаправленной диагностики которых можно поставить точный диагноз.

Поскольку симптоматика новорожденных с острыми нарушениями обмена веществ неспецифична и может напоминать клиник> например, сепсиса, инфекции ЦНС, кровотечения, декомпенсированной сердечной недостаточности, всем новорожденным, состояние которых несмотря на нормальное течение беременности и родов, ухудшилось, требуется обязательное проведение первичной диагностики.

Решающей является ранняя постановка правильного диагноза, поскольку это дает возможность своевременно назначить адекватную терапию, а также осуществить генетическое консультирование родителей с рекомендацией проведения в будущем соответствующей пренатальной диагностики. Выполняемый в различных странах расширенный скрининг новорожденных охватывает большой спектр болезней обмена веществ и значительно увеличивает количество правильных диагнозов.

  • Кровное родство родителей иль дедушки с бабушкой.
  • Патологический исход предыдущих беременностей (аборт, мертворождение).
  • Невыясненные заболевания, а также смертельные случаи среди сибсов (SIDS, «инфекция») или мальчиков в семье по материнской линии (Х-сцепленные хромосомные дефекты).
  • Необычные особенности питания (вегетарианская диета матери).
  • Макро- или микроцефалия.
  • Мальформации.
  • Катаракта, нистагм, спазм взора.
  • Желтуха.
  • Мышечная гипо- или гипертония.
  • Нарушение распределения жира в организме.
  • Слабость сосания, рецидивирующая рвота, диарея, нарушение развития.
  • Признаки миопатии/кардиомиопатии.
  • Апноэ, гипервентиляция.
  • Нарушение терморегуляции.
  • Гепатомегалия, спленомегалия.
  • Тремор, повышенная возбудимость, усиленное потоотделение, судороги, летаргия, кома.

По материалам www.sweli.ru

Ранняя диагностика наследственных бо­лезней — важнейший этап в предупрежде­нии тяжелых осложнений и формирования инвалидизирующих расстройств у детей 2. Можно выделить два неравнознач­ных пути выявления наследственной па­тологии:

1- й путь — массовый скрининг — обсле­дование больших детских контингентов на выявление наследственных болезней не­зависимо от пола, возраста, указаний на заболеваемость и т.д.

2- й путь — селективный скрининг — об­следование больных детей с определенной клинической симптоматикой (например, среди детей с умственной отсталостью) на наследственные болезни. Селективный скрининг направлен на верификацию этио­логических факторов, обусловливающих имеющиеся нарушения у детей [5].

В зависимости от класса выявляемых болезней лабораторная диагностика на­следственных болезней часто носит диф­ференцированный характер [6, 7]. Она мо­жет включать следующие пути и методы.

Скрининг новорожденных на генетиче­ские заболевания начал проводиться с 60-х годов XX в., когда в 1962 г. Роберт

Маккриди, директор Диагностической ла­боратории в отделе здравоохранения штата Массачусетс, США, совместно с Робертом Гатри, основателем скрининга новорожденных, организовали сбор блан­ков из фильтровальной бумаги с сухими пятнами крови (с1гу зро(з) от каждого но­ворожденного в штате Массачусетс, и те­стировали их на фенилкетонурию (ФКУ), используя разработанный Гатри бактери­альный метод исследования фенилалани­на. В конце 60-х гг. рутинное тестирова­ние новорожденных на ФКУ было распро­странено почти на все штаты и некоторые страны Европы. В рамках многих про­грамм было начато тестирование и на другие наследственные дефекты, такие как галактоземия, болезнь «мочи с запа­хом кленового сиропа», гомоцистинурия. В середине 70-х гг. к образцам крови по- Гатри были адаптированы радиоиммуно- логический метод исследования тирокси­на (Т4) для диагностики врожденного ги­потиреоза, а в настоящее время — иссле­дование 17-гидроксипрогестерона для ди­агностики врожденной гиперплазии над­почечников, ферментативный анализ для определения дефицита биотинидазы, электрофорез гемоглобина для диагно­стики серповидно-клеточной анемии, им­мунологический метод исследования для диагностики инфекционных заболеваний,
таких как врожденный токсоплазмоз и ВИЧ.

Новая эра в неонатальном скрининге была открыта с появлением тандемной масс-спектрометрии, технологии, сущест­венно улучшающей скрининг и расширяю­щей список скринируемых нарушений, под­дающихся лечению и ранее не диагности­руемых [8]. Возможность исследования ДНК в образцах крови по-Гатри дало воз­можность применения молекулярного скри­нинга. Скрининг широко распространился в мире, но единая программа для всей страны была принята только в Японии. Об­разцы крови по-Гатри и Сузи получают из пятки, вены, венозных и артериальных ка­тетеров, при этом уровень метаболитов ме­няется мало.

Методы массового скрининга экономи­чески выгодны, однако на многие наследст­венные болезни не разработаны простые и дешевые способы их выявления. Даже в развитых странах (США, Канада, Япония и др.) массовый скрининг проводится толь­ко на несколько заболеваний, — не более чем на 6-10 нозологических форм: ФКУ, болезнь «мочи с запахом кленового сиро­па», врожденный гипотиреоз, галактозе- мию, дефицит галактокиназы, гомоцисти- нурию, дефицит биотинидазы и др. В Рос­сии проводится массовый скрининг на два заболевания — ФКУ и врожденный гипоти­реоз. Для исследования используют кровь, собранную на фильтровальную бумагу.

При организации массового скрининга новорожденных необходимо строго соблю­дать определенные требования, каждое из которых имеет важнейшее значение в про­цессе его проведения. При этом необходи­мо руководствоваться международными требованиями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (табл. 9.1.1).

Читайте также:  Диета при подагре в период обострения - принципы и примерное меню при лечении и профилактике

Скрининг новорожденных позволяет ра­но, еще на доклинической стадии, выявить наследственное заболевание и рано на­чать лечение, предупредить тяжелые пора­жения центральной нервной системы и другие тяжелые инвалидизирующие рас-

Таблица 911 Рекомендации Всемирной организации здравоохранения ио проведению массового скри- нннга новорожденных

1 Обследование проводится на заболевание ребен­ка, которое развивается постепенно и в манифест­ной фазе делает его инвалидом, при этом имеются проверенные методы предупреждения формирова­ния патологического фенотипа

2 Тип наследования болезни и ее патогенез должны быть четко установлены, а для семьи — доступна ме дико-генетическая консультация

3 Методы скрининга, подтверждения диагноза и превентивного лечения должны быть доступны для практического здравоохранения

4 Ложноположительные результаты методов скри­нинга должны быть редкими, ложноотрицательные — исключены

5 Стоимость программ массового скрининга не должна превышать расходов на содержание и лече­ние детей, ставших инвалидами из-за данного забо­левания (коэффициент «стоимость-эффективность» программ не должен превышать 1)

6 Права семьи и самого ребенка, у которого, по данным скрининга, обнаружено наследственное (врожденное) заболевание, должны бьггь защищены (полная информация родителей о скрининг-програм­ме, право на отказ от включения их новорожденного в число обследуемых, конфиденциальность при под­тверждении диагноза, сохранение врачебной тайны)

стройства Как правило, лечение состоит из исключения из рациона ребенка опре­деленных продуктов, содержащих ингре­диенты, могущие оказывать повреждаю­щее действие на органы и системы орга­низма. Новорожденных с положительными результатами скрининга направляют в спе­циализированные центры медико-генети- ческого профиля для подтверждения диаг­ноза и лечения.

Фенилкетонурия (ФКУ) представляет собой основную форму из всех генетиче­ских нарушений, подлежащих скринингу у новорожденных. Она вызывается дефи­цитом фермента фенилаланингидроксила- зы (ФАГ), сопровождающимся накоплени­ем фенилаланина в крови и метаболитов фенилаланина в моче. В нелеченных слу­чаях у больных развиваются умственная отсталость и другие неврологические на­рушения [9].

Частота фенилкетонурии в европейских странах варьирует 1 : 6 000-1 : 13 ООО но­ворожденных (страны Центральной и Вос­точной Европы), в России -1:7 200.

Забор образцов крови на фильтроваль­ную бумагу проводится у новорожденного на 4-5-й день жизни. Образцы взятой крови отправляются в медико-генетические кон­сультации или медико-генетические цент­ры, где осуществляется определение кон­центрации фенилаланина в крови, взятой на фильтровальную бумагу. Основным био­химическим маркером ФКУ, выявляемым при использовании любых методов, являет­ся увеличение концентрации фенилаланина в крови более 120 мкмоль/л (более 2 мг%).

Степень дефицита ФАГ определяет степень гиперфенилаланинемии (ГФА). Нормальный уровень фенилаланина в крови — менее 120 мкмоль/л. Содержа­ние фенил-аланина в крови 1 200 мкмоль/л или больше соответствует клас­сической ФКУ и ассоциируется с неопре­деляемой активностью ФАГ. Концентра­ция фенилаланина от 600 до 1 200 мкмоль/л классифицируется как мягкая ФКУ, в то время как уровень от 180 до 600 мкмоль/л указывает на мягкую гиперфе- нилаланинемию (ГФА). Как мягкая ФКУ, так и мягкая ГФА ассоциируются с оста­точной активностью ФАГ. Ограничение фенилаланина в диете требуется для нор­мального или близкого к нормальному развития познавательных процессов при классической и мягкой ФКУ, в то время как при мягкой ГФА специальное диетиче­ское лечение не требуется. Ген ФАГ кло­нирован и картирован на хромосоме 12р24.1. В локусе ФАГ описано более 440 типов мутаций.

Неонатальный скрининг начался с теста Гатри на ФКУ. До сих пор зто наиболее распространенный метод идентификации ФКУ в неонатальном скрининге, хотя в ря­де программ он был заменен количествен­ным, более чувствительным флюоромет- рическим методом. Средний Ю оптималь­но леченых детей сходен с таковым в об­щей популяции. В то же время даже рано начавшие лечение и хорошо контролируе­мые больные с ФКУ могут иметь мини­мальные знаки неврологической недоста­точности. Наилучшие показатели развития достигаются тогда, когда диетическое ле­чение начато до 3 нед жизни, уровень фе­нилаланина контролируется на уровне 120-360 мкмоль/л, а диета продолжается хотя бы в течение первых 10 лет или даже в течение всей жизни.

Примерно у 1-5% детей с идентифици­рованной ГФА в рамках неонатального скрининга может носить вторичный харак­тер и быть связанной с недостаточностью тетрагидробиоптеринового (ВН4) кофак­тора ФАГ. Различные дефекты метаболиз­ма птерина на пути синтеза ВН4 могут ве­сти к его недостаточности. При отсутствии соответствующего лечения недостаточ­ность ВН4 ведет к умственной отсталости и тяжелым неврологическим нарушениям. Лечение ВН4 и заместительная терапия недостаточности нейротрансмиттеров бо­лее эфективны, чем только диетическое лечение. Определение птериновых мета­болитов в моче является наиболее часто используемым методом дифференциации птериновых дефектов от ФКУ у детей, вы­явленных в рамках неонатального скри­нинга.

В программах массового скрининга на ФКУ и другие дефекты обмена использу­ются, главным образом, три метода:

1) микробиологический метод Гатри;

2) хроматография на бумаге или дру­гом носителе (селикагель и др.);

3) флюорометрический метод (более чувствительный), основанный на образова­нии флюоресцирующего комплеса фенила­ланина с лейцилаланином. В России для применения этого метода используются ап­параты типа Флюороскан, Дельфия, \Лс1ог.

В настоящее время перечисленные ме­тоды начинает заменять тандемная масс- спектрометрия. Это наиболее чувстви­тельный и дающий меньше всего лож­ноположительных результатов метод вы­явления ФКУ в первые 24 ч жизни новорож­денного.

При положительном результате скри- нинг-теста определяют на аминоаналиэато- ре (или другими методами) концентрации фенилаланина и тирозина в венозной кро­ви для окончательного решения вопроса

0 переводе ребенка на диету с ограничен­ным содержанием фенилаланина (белко­вые гидролизаты типа Лофеналак, смеси аминокислот типа Тетрафен, ПАМ-универ- сальный и другие). Методы молекулярной диагностики ФКУ пока не получили широ­кого распространения вследствие множе­ственности вариантов мутаций данного ге­на при фенилкетонурии.

Врожденный гипотиреоз в неэндемич­ных по дефициту йода областях встречает­ся с частотой 1 : 3 700-1 : 4 600, в России —

1 : 2 500 новорожденных. Ранняя диагно­стика и превентивная (заместительная) те­рапия (.-тироксином позволяют полностью предупредить отставание ребенка в нерв­но-психическом развитии. Во взятой на фильтровальную бумагу (карту Гатри) кро­ви новорожденного, определяется содер­жание тиреотропного гормона (ТТГ).

Содержание ТТГ в крови здоровых но­ворожденных — менее 20 мкЕд/мл.

При превышении данного уровня прово­дится повторное обследование ребенка через 3-4 нед.

При содержании ТТГ свыше 50 мкЕд/мл определяют содержания ТТГ, тироксина (Т4) и трийодтиронина (ТЗ) в плазме крови.

Муковисцидоз — кистозный фиброз (сузИс ЯЬгоз/з) поджелудочной железы — наследствен ное аутосомно-рецессивное заболевание, крайне редко проявляющее­ся в период новорожденности развитием мекониального илеуса. Частота заболева­ния от 1 : 2 000 до 1 : 3 000 новорожден­ных. Дефект клеточного белка-регулято- ра, отвечающего за трансмембранную пе­редачу ионов хлора (СРТР), приводит к снижению проникновения хлора через апикальные мембраны эпителиальных клеток легких, поджелудочной железы, ки­шечника и потовых желез. Вторично нару­шаются транспорт N3+ и гидратация сли­зистых оболочек. Ген СРТР клонирован, и в нем идентифицировано более 800 му­таций. Наиболее частой из них является дельта Р508, которая присутствует почти у 70% пациентов с МВ. В грудном и ран­нем возрасте заболевание проявляется развитием повторных, рецидивирующих пневмоний, переходящих позднее в хрони­ческую пневмонию, а также синдрома на­рушенного кишечного всасывания и гипо­трофии. Окончательного решения о необ­ходимости введения массового скрининга на муковисцидоз пока не принято, хотя имеются все основания считать его целе­сообразным.

Ограниченный неонатальный скрининг МВ проводился в течение нескольких лет. Диагностическим показателем служило повышение иммунореактивного трипсино- гена Оттипогеасйуе 1гурзтодеп — 1ВТ) в тестах Гатри. Однако число ложнопози­тивных проб бывало высоким. С целью уменьшения числа ложноположительных проб во многих программах в качестве вто­рого этапа включен ДНК-анализ одной или более частых мутаций СРТР в образцах с повышенным ЮТ. Такой двухэтапный ИТГЮМА-скрининг, обладающий высокой специфичностью, может выявлять до 95% больных МВ в популяции.

На первом этапе проводится тест на содержание иммунореактивного трипси­на в капле крови, взятой на фильтроваль­ную бумагу (карту Гатри). Тест положите­лен у больных в связи с недостаточно­стью экзокринной функции поджелудоч­ной железы.

Пороговая концентрация иммунореак­тивного трипсина составляет 750 нг/мл. При превышении порогового уровня про­водится повторное обследование ребенка через 4-6 нед. При положительном резуль­тате повторного исследования проводится проба на содержание хлора и натрия в по­те. Пороговый уровень хлора и натрия в поте составляет 60 ммоль/л.

Потовая проба — определение содержа­ния хлора (и натрия) в капле пота, адсор­бированной с кожи на фильтровальную бу­магу после пилокарпинового электрофо­реза (пилокарпин — мощный стимулятор потоотделения) Для муковисцидоза ти­пично повышение содержания хлора в по­те у детей в возрасте до 1 года более 40 и свыше 60 ммоль/л у детей более стар­шего возраста

Потовая проба должна обязательно про­водиться при подозрении на муковисци­доз, независимо от результатов скрининг- теста (или при отсутствии данных о вклю­чении ребенка в программу скрининга)

Показания для проведения потовой пробы

• Рецидивирующие полипы носовой полости

• Аналогичные болезни у родственников

• Признаки портальной гипертензии

Для полного подтверждения диагноза муковисцидоза рекомендуется провести молекулярно-генетическую идентифика­цию мутантного гена дельта-Р-508, даже несмотря на то, что эта мутация выявля­ется примерно у 60% больных (у осталь­ных больных имеются редкие генные му­тации)

Адреногенитальный синдром. В каче­стве патогенетического маркера и скри- нинг-теста используют радиоиммунное оп­ределение 17-гидроксипрогестерона в об­разце крови, взятой на карту Гатри Диагностическое значение при скри­нинге имеют величины содержания 17-оксипрогестерона в крови, превышаю­щие 400 нг/100 мл Проведение неона­тального скрининга позволяет своевре­менно назначить эффективную замести­тельную терапию кортикостероидами, правильно установить половую принад­лежность ребенка

Селективный скрининг на недостаточ­ность стероид-21-гидроксилазы проводит­ся среди девушек и женщин, имеющих признаки вирилизации (черты мужского фенотипа) и нарушения репродуктивной функции

Для пренатальной диагностики адрено- генитального синдрома определяют содер­жание 17-гидроксипрогестерона в амнио­тической жидкости Возможности молеку­лярно-генетической диагностики с приме­нением кДНК-зондов осложнены тем, что существует около 10 мутаций гена стеро­ид-21-гидроксилазы (гена и псевдогена СУР21)

Галактоземия. В ряде стран это на­следственное заболевание включено в программы скрининга новорожденных, В первые дни после рождения оно прояв­ляется желтухой (выраженной гипербили- рубинемией), гепатомегалией и развитием септических состояний В последующие периоды жизни отмечается резкое отста­вание ребенка в нервно-психическом раз­витии, нередко с нарушениями зрения — катарактой и слепотой

Известно несколько клинико-генетиче­ских форм болезни, самая частая среди них связана с мутацией гена галактозо-1- фосфат-уридилтрансферазы, недостаточ­ность которой блокирует процесс преобра­зования галактозы в глюкозу Частота за­болевания низка — 1 40 000-1 60 000 но­ворожденных, что ставит под сомнение це­лесообразность массового скрининга но­ворожденных

Органические ацидемии (ацидурии) — группа наследственных болезней обмена веществ, среди которых наиболее часто встречаются метилмалоновая, пропионо- вая, глютаровая, метилглютаконовая и многие другие ацидемии Их общим про­явлением в периоде новорожденности слу­жат состояния метаболического нейроди­стресс-синдрома, гипогликемии, кетоаци- доза с частым летальным исходом У вы­живших детей наблюдается задержка нер- вно-психического развития, неврологиче­ские симптомы.

Органическая ацидемия-ацидурия — обязательный признак митохондриальных болезней.

Суммарная частота органических аци­демий достаточно высока -1:1 ООО ново­рожденных. Для многих из зтих заболева­ний разработаны методы превентивной диетотерапии, что обосновывает целесо­образность введения массового скринин­га новорожденных. В ряде стран в качест­ве скрининг-метода используется метод хромато-масс-спектрометрического ана­лиза крови, взятой у новорожденных на фильтровальную бумагу (карту Гатри), или протонная ЯМР-спектроскопия крови для исследования спектра органических кислот.

Предусматривает обследование опре­деленных детских коллективов с отклоне­ниями в состоянии здоровья для выявле­ния наследственной патологии. Например, обследование всех детей с отклонениями в нервно-психическом развитии для диаг­ностики наследственных дефектов обмена веществ. Чаще всего для этих целей ис­пользуются качественные или полуколиче- ственные методы, в качестве материала моча или кровь [5].

а) Анализ крови. Важное значение име­ет визуальная оценка взятой в пробирку крови ребенка. Кровь цвета молока (хилез­ная кровь) может свидетельствовать о на­коплении в организме и тканевой жидко­сти хиломикронов и пре-р-липопротеидов, что определяет направление дальнейших диагностических поисков на пути исследо­вания состояния липидного обмена.

б) Анализ мочи. Для предварительной диагностики наследственных болезней имеет значение не только исследование тонких биохимических показателей. Даже простая визуальная оценка цвета и запаха мочи может направить диагностический по­иск в правильном направлении (гл. 8, табл. 8.2.1; 8.2.2).

Наряду с клинической характеристикой состояния цвета и запаха мочи, большую роль в диагностике наследственной пато­логии играют результаты качественных и полуколичественных лабораторных ис­следований крови и мочи, которые могут оказать неоценимую помощь в ранней ди­агностике того или иного наследственного заболевания [13].

В педиатрической практике могут широ­ко использоваться следующие широко рас­пространенные и апробированные тесты, с помощью которых можно вывить ряд ве­ществ (метаболитов), характерных, как правило, для целой группы заболеваний.

Среди них используются скрининг-тесты:

• Экспресс-тесты (капельные и цвет­ные реакции мочи) с хлористым железом (РеС13) для ориентировочной диагностики наследственных болезней обмена амино­кислот. При добавлении к моче хлористого железа моча окрашивается в темно-зеле­ный цвет. Тест положителен при фенилке- тонурии, лейцинозе.

• Тест Миллона: при добавлении к мо­че, высушенной на фильтровальной бума­ге, 1 капли рвактива Миллона, образуется красно-оранжевая окраска (положитель­ный тест). Тест положителен при тириози- нозе, болезни Вильсона, болезни Хартну­па, галактоземии, цистинозе.

• Цианид-нитропруссидный тест (раз­личная степень зеленого окрашивания мочи) направлен на выявление дефектов обмена серосодержащих аминокислот (гомоцисти­нурии, цистинурии, гипераммониемии).

• Тест на редуцирующие вещества (на восстановители) с использованием стандартных таблеток СНп(ез1 (фирма Вауег) может применяться для выявления галактоземии, наследственной неперено­симости фруктозы, синдрома Фанкони, ци- стиноза, врожденной непереносимости ла­ктозы, фруктозурии.

• Тест на кетоновые тела (ацетоаце­тат) — появление красной окраски свидетель­ствует о положительной реакции — может ис­пользоваться для диагностики острых нару­шений обмена органических кислот, болезни «мочи с запахом кленового сиропа», мито­хондриальных болезней, ряда гликогенозов.

• Динитрофенилгидразиновый (ОМРН) тест — тест положителен при появлении желтого окрашивания мочи — применяется для выявления болезни «мочи с запахом кленового сиропа», болезни «сушеного хмеля», транзиторной тирозилурии. Воз­можны ложноположительные результаты при кетонурии, глюкозурии.

• Нитрозонафтоловый тест позволяет вывить метаболиты тирозина при различ­ных видах тирозинемии.

Предложены и другие мочевые экс- пресс-тесты для ранней диагностики на­следственных болезней обмена веществ.

К полуколичественным методам ди­агностики наследственных болезней отно­сится: бумажная хроматография (качест­венный метод) и жидкостная хроматогра­фия (количественный метод). Использует­ся для выявления нарушений обмена ами­нокислот, органических кислот, нарушения цикла мочевины, митохондриальных бо­лезней. Этот метод предполагает одновре­менное исследование аминокислот крови.

К количественным методам относятся:

• определение экскреции органических кислот с мочой с помощью метода газо­вой хроматографии и масс-спектомет- рии — проводят при подозрении на наслед­ственные нарушения аминокислот, органи­ческих кислот, обмена жирных кислот, ми­тохондриальные болезни;

• исследование содержания орото- вой кислоты — помогает в диагностике на­рушений цикла мочевины;

• определение ацилкарнитина и ацил- глицина — выполняется при подозрении на дефицит карнитина, нарушение окисления жирных кислот, дефекты метаболизма ор­ганических кислот;

• тонкослойная хроматография — чув­ствительный и специфический метод скри­нинга, направленный на выявление наруше­ний обмена гликозаминогликанов, олигоса­харидов, сиаловой кислоты и аминокислот;

• содержание желчных кислот — оп­ределяют методом масс-спектрометрии при нарушениях их обмена (пероксисом- ные болезни):

• методы исследования тканевых культур (нативных и культивированных) — направлены на определение активности ферментов (флюорометрическим методом);

• биохимические методы — применя­ются также для диагностики гетерозигот­ного носительства (болезнь Вильсона-Ко- новалова, недостаточность а-антитрипси- на, недостаточность глюкозо-6-фосфатде- гидрогеназы и др.).

Современная диагностика наследствен­ных болезней у детей базируется не только на методах массового и селективного скрининга, но и связана с внедрением но­вых высокоразрещающих молекулярных и аналитических технологий, в частности, с внедрением капиллярного электрофоре­за, гель-электрофореза белков и нуклеи­новых кислот, блоттинг-белков, жидкост­ной хроматографии с использованием хро­матографов среднего и низкого давления, тандемной хроматографии с масс-спектро- метрией и др. [14, 15].

Селективный скрининг на гиперхоле- стеринемию (определение в плазме крови холестерина) должен проводиться у школь­ников из семей высокого риска по ранним формам ишемической болезни сердца, ин­фаркту миокарда, семейной артериальной гипертонии [10, 11].

В настоящее время разработаны прин­ципы организации скринирующих про­грамм массового обследования новорож­денных на ФКУ и способы оценки их эф­фективности. Многолетний опыт массово­го исследования новорожденных на ФКУ свидетельствует о широких возможностях проведения скрининговых программ на наследственные болезни обмена веществ. С другой стороны, это обстоятельство со­здает известные трудности в выборе орга­низационных форм проведения скринин­га. Поэтому перед организаторами систе­мы здравоохранения стоят сложные зада­чи при введении новых форм обследова­ния определенных контингентов населе­ния. Применяемые методы должны обес­печить высокое качество проведения скрининговых программ и добиться их вы­сокой эффективности. С этой целью вы­полнение данного вида исследований должно быть поручено подготовленным центрам, выработана и внедрена единая методология обследования, обоснованы сроки взятия образцов биологического материала для тестирования с использо­ванием многокомпонентного скрининга с обязательной подтверждающей диагно­стикой. Соблюдение перечисленных прин­ципов требует оснащения центров совре­менным оборудованием для раннего выяв­ления фенилкетонурии и других наследст­венных болезней обмена веществ. На цен­тры скрининга, как правило, возлагается и организационно-методическое руковод­ство, и разъяснительная работа, то есть разработки и внедрение новых методов скрининга, обучение лиц, осуществляю­щих скрининг, контроль за работой прак­тических учреждений, пропаганда науч­ных достижений среди населения и меди­цинских работников.

Эффективность скрининговой програм­мы зависит не только от качества ее органи­зации, но и от чувствительности и специ­фичности избранного метода скрининга. Большинство используемых в практике ми­рового здравоохранения методов массового скрининга имеют специфичность 99-100% при чувствительности не менее 90-92%. Однако эффективность одного и того же ме­тода у разных организаторов и исследовате­лей отличается заметной вариабельностью.

Одним из показателей эффективности работы скрининг-программ является их стоимостное выражение, при этом посто­янно ведется работа по снижению стоимо­сти скрининга и увеличению материальной выгоды от его внедрения.

Если исходить из того, что скрининг — это начальный этап в системе диагностиче­ских, лечебных и профилактических меро­приятий, направленных на борьбу с тести­руемым заболеванием, то эффективность любой программы массового просеивания, в том числе и генетического, — методиче­ской, клинической, профилактической, эко­номической, социальной — должна оцени­ваться по конечному результату, то есть по ее влиянию на жизнеспособность выявляе­мых больных и на общество. Этим требова­ниям должны в полной мере отвечать скри- нирующие программы на фенилкелгонурию. Однако выбор данного заболевания как объекта для массового обследования ново­рожденных не носит абсолютного характе­ра, так как структура скринирующих про­грамм может значительно варьировать в зависимости от цвлей и возможностей организаций, планирующих проведение данного исследования. В настоящее врвмя даже в развитых странах имеется возмож­ность массового обследования новорож­денных всего на 2-6, максимум 7-8 нозоло­гических форм наследственных болезней обмена веществ.

Читайте также:  Как укрепить организм после зимы народными средствами?

При анализе существующих методов обследования определенных контингентов детей следует подчеркнуть, что процедуры выполнения скрининговых программ на на­следственные болезни требуют решения морально-этических проблем массового скрининга [12].

Внедрение массового скрининга в сере­дине 60-х годов XX в. в США осуществля­лось в рамках принудительного законода­тельства. Однако, справедливости ради, следует отметить, что в тот период, несмо­тря на наличие закона о скрининге на ФКУ, еще не была доказана высокая эффектив­ность диеты, лишенной фенилаланина, в лечении детей, страдающих ФКУ. В не­которых странах существуют законода­тельные акты о массовом скрининге (в не­скольких штатах США и провинциях Кана­ды, в Австралии и др.) с определением от­ветственности организаторов скрининга за его проведение и качество В России до сих пор отсутствует федеральный закон

о массовом скрининге на наследственные

1 6е1еНг(ег Т й, СоПтз Р 8 йаук! бшзЬигд Рппс1р1е$ о( Мейюа! 6епе(1сз ВаИтчоге Ш1ат$ апс) \№1кш8,1998

2 Наследственная патология человека Под ред Ю Е Вельтищева, НП Бочкова М, 1992, 1

3 Зст/ег С Р, Веаийе! АI., 31у \Л/ 3, \/аНе О (Ейз) ТНе то1еси1аг ВЭ313 о( 1пПеп(еважная, в помощи обратившимся пациентам адап­тироваться к генетической информации

Наш 30-летний опыт работы позволяет представить причины и структуру обраще­
нии в медико-генетические консультации следующим образом (табл. 9.2.1-9.2.4). Эти сведения базируются на больших ре­презентативных выборках и согласуются с данными ведущих медико-генетических консультаций мира [3, 4].

Как видно из представленных данных, самой частой причиной обращения явпяет- ся рождение ребенка с наследственной бо­лезнью или врожденным пороком развития у здоровых родителей, так называемое «ретроспективное консультирование». Ро­дители хотят знать прогноз здоровья для

Группы патологии

Врожденные пороки развития 30,6

Нервно-психические заболевания 27,8

Невынашивание беременности и бесплодие 18,2 Прочие 23,4

Таблица 923 Структура обращений в медико-генети­ческую консультацию по типу наследования

Группы заболеваний

С неустановленным типом наследования 12,5

следующего ребенка в этом или другом браке. Второе место занимают обращения для уточнения диагноза при подозрении на наследственную патологию у ребенка или у взрослого с целью выбора адекватного способа лечения или реабилитации. Третья группа консультирующихся состоит из здо­ровых людей, имеющих родственников с наследственными заболеваниями и жела­ющих знать прогноз для себя и своих де­тей, это, так называемое «проспективное консультирование». Чаще всего обращают­ся семьи, имеющие больных с врожденны­ми пороками развития и нервно-психиче­скими заболеваниями. Больше половины обращений связаны с низким повторным риском.

Первоочередная задача, стоящая перед медико-генетическими консультациями и органами здравоохранения, заключается в выявлении лиц, нуждающихся в помощи врача-генетика, а в широком смысле — в со­здании сети генетической помощи, лег­кодоступной для всех, кто в ней нуждается. Для этого необходим региональный подход к планированию медико-генетической службы, основанный на изучении структу­ры популяции, величины генетического гру­за наследственной патологии и его качест­венной характеристики. Известно, что ве­личина генетического груза в разных попу­ляциях значительно колеблется [5, 6] и свя­зано это с такими факторами популяцион­ной динамики, нарушающими величины генных частот, как инбридинг, миграция, дрейф генов, мутации и селекция. Поэтому связь между размером популяции и коли­чеством медико-генетических консульта­ций должна устанавливаться, в том числе, с учетом и этих факторов. При соблюдении этих условий медико-генетическая помощь будет, с одной стороны, легкодоступна, а с другой — обеспечит полный объем рабо­ты врача-генетика.

Схема медико-генетического консульти­рования представлена на рис. 9.2.1.

Большинство пациентов обращаются в медико-генетические консультации по
направлениям врачей разных специально­стей, в первую очередь педиатров, так как примерно 70-80% наследственной и врож­денной патологии проявляется в детском возрасте, а также по результатам скринин­га на некоторые наследственные болезни.

Основное содержание работы медико­генетических консультаций заключается в составлении медико-генетического про­гноза для обратившейся семьи, который включает в себя, по крайней мере, три эле­мента: точный диагноз заболевания, рас­чет повторного генетического риска и со­вет в отношении дальнейшего деторожде­ния — выбор наиболее подходящих для се­мьи профилактических мероприятий [7].

Точный диагноз заболевания являет­ся абсолютно необходимым условием для любой консультации, так как на его осно­ве базируется генетический прогноз для всей семьи. При наследственных заболе­ваниях в силу некоторых генетических за­кономерностей в патологический процесс вовлекаются практически все системы и органы человека, так как мутантные ге­ны могут экспрессироваться в любой тка­ни. Более того, один ген часто проявляет множественные эффекты, в результате чего поражаются одновременно несколь­ко органов. Поэтому врач-генетик исполь­зует синдромологический подход к диаг­ностике заболевания, пытаясь увязать все имеющиеся у больного симптомы с единой этиологией. При этом он неред­ко прибегает к консультациям врачей дру­гих специальностей — окулистов, дермато­логов, невропатологов и др. Кроме того, медико-генетические консультации распо­лагают большим арсеналом методов, поз­воляющих уточнить диагноз, главные из которых — клинико-генеалогический, ци­тогенетический, специальные биохимиче­ские методы, а в последнее время и мето­ды ДНК-диагностики. Последние дости­жения в генетике, в особенности Про­грамма «Геном человека», внесли замет­ный вклад в понимание этиологии и пато­генеза заболеваний человека, в обнару­жение тех или иных молекулярных меха­низмов, приводящих к появлению клини­ческих симптомов заболевания Посколь­ку в настоящее время гены большинства наследственных болезней картированы, выделены и клонированы, диагностиче­ские возможности, включая пресимптома- тическую и пренатальную диагностику, значительно расширяются, а следова­тельно, увеличивается точность прогнози­рования

Расчет повторного генетического риска базируется на теории вероятно­стей Существуют два принципиальных подхода к оценке генетического риска теоретические расчеты, основанные на законах формальной генетики, и эмпири­ческие данные (нередко в качестве по­вторного риска используются эмпириче­ские показатели частоты среди родствен­ников определенных степеней родства) Методология вероятностного прогнозиро­вания при менделирующих и немендели- рующих заболеваниях существенно раз­личается Для менделирующих заболева­ний достаточно четко разработаны теоре­тические основы оценки генетического риска, поэтому основная задача сводится к идентификации генотипа, лежащего в основе заболевания, и вероятностной оценке так называемой «сегрегационной частоты» в зависимости от генотипов ро­дителей будущего ребенка При сложно- наследующихся заболеваниях консульти­рование часто основывается на методе «черного ящика», то есть на чистом эмпи­ризме, поскольку при мультифакториаль ных заболеваниях, в принципе, невозмож но устанавливать специфические дис­кретные генотипы, ответственные за раз­витие болезни В подобной ситуации фор­мальный генетический анализ, направ­ленный на точное вероятностное прогно­зирование, связан с применением специ­альных генетических моделей и сложных математических методов [8]

Расчет риска при моногенных заболева­ниях (для любого типа наследования) обычно подразумевает анализ двух воз­можных ситуаций

1) генотипы консультирующихся досто­верно определены или предполагаются с большой долей вероятности,

2) генотипы консультирующихся неиз­вестны

В первом случае, если тип наследова­ния заболевания известен и по анализу ро­дословной удается идентифицировать ге­нотипы обоих родителей, оценка риска производится в соответствии с простым менделевским расщеплением (рис 9 2 2)

Для случаев, входящих в эту ситуацию, существует следующее правило если а рпоп на основании родословной удалось установить генотипы консультирующихся (тип брака), то никакая информация а роз- (епоп (с учетом имеющихся детей) не мо­жет изменить соответствующую вероят­ность величины риска

При кровно-родственных браках риск рождения больного ребенка, в первую оче­редь с аутосомно-рецессивным заболева­нием, зависит от степени родственной бли­зости супругов, мерой которой служит В — коэффициент родства (доля общих генов) Например, для двоюродных сибсов расчет риска проводится следующим образом ’/8(В) х 4 (латентная генетическая нагрузка в популяции) х ’/4 = ’/8 (12,5%) К получен­ной величине риска следует прибавить 5% общепопуляционного риска

В той ситуации, когда генотипы консуль­тирующихся неизвестны, возникают более сложные генетические задачи, решение которых невозможно без применения соот­ветствующих математических расчетов, основанных на теории вероятностей В по­добных случаях, исходя из конкретной ро­дословной, выдвигается несколько рабо­чих гипотез о генотипах, и вероятность ка­ждой из них оценивается с учетом не толь­ко априорной информации (по наследова­нию от родителей), но и апостериорной,
связанной с рождением детей. На рис.

9.2.3 изображена родословная с Х-сцеп- ленным заболеванием.

За консультацией обратилась тетка про­банда (И-З). Поскольку речь идет об Х-сце­пленном заболевании, возможность носи- тельства патологического гена для этой женщины зависит о того, является ли носи­тельницей ее мать (1-1). Можно предполо­жить следующие генетические объяснения заболевания у 111-1:

1) Лутосошо-доминашное заболевание с полной пенетрантностью

от*

Риск = 2ц

A) 1-1 — гетерозиготная носительница аномального гена, она передала этот ген дочери П-2, которая, в свою очередь, пере­дала его своему сыну 111-1.

B) 1-1 — гомозигота по нормальному ал­лелю, но она или ее муж передали новую мутацию дочери И-2, которая, будучи гете­розиготой, передала ее сыну 111-1, либо 1-1 и Н-2 — гомозиготы по нормальному алле­лю, но новая мутация возникла в половой клетке у Н-2.

Только первая гипотеза (А) исходит из того, что 1-1 является гетерозиготной но­сительницей, и только в этом случае кон­сультирующаяся может оказаться носи­тельницей аномального гена. По прави­лам теории вероятностей, сумма вероят­ностей (Р) всех гипотез равна 1, то есть Р(А) + Р(В) = 1. Логику дальнейших рассу­ждений и вычислений удобнее всего представить в виде следующей таблицы (табл. 9.2.5).

Итак, если для 1-1 вероятность носитепъ- ства составила ’/3, то для консультирую­щейся (ее дочери) она должна быть вдвое меньше и составляет ’/6. В конечном итоге, риск рождения больного сына для И-З со­ставляет ’/6 х У2 = ‘/,2 (то есть примерно 8%).

Следует заметить, что в подобных ситу­ациях последующее рождение детей у са­мой консультирующейся имеет большое значение для величины риска: рождение больного сына однозначно установит ее ге­нотип (носительство патологического ал­леля), а появление одного или нескольких здоровых сыновей снижает вероятность

Рис 923 Пример расчета генетического риска нри неизвестных генотипах родителей.

того, что их мать является гетерозиготной носительницей. В таком случае опять при­дется прибегать к расчетам с априорными, условными, совместными и апостериорны­ми вероятностями по теореме Байеса.

Расчет риска при хромосомных и муль­тифакториальных болезнях основан на эмпирических данных. В практике меди­ко-генетических консультаций использу­ются таблицы эмпирического риска. При хромосомной патологии риск опреде­лен для каждого типа аномалий и возрас­та матери. При мультифакториальных бо­лезнях значения эмпирического риска за­висят от ряда факторов: семейной часто­ты, наследуемости признака, пола про­банда, тяжести поражения, формы забо­левания.

Возможности медико-генетических консультаций значительно расширяет пренатальная диагностика, которая поз­воляет вероятностный прогноз перевести в однозначный диагноз наличия или от­сутствия заболевания у плода. Как мето­дические подходы к пренатальной диагно­стике, так и круг болезней, при которых она возможна, постоянно расширяются. К основным методам пренатальной диаг­ностики, которые используются в практи­ке медико-генетического консультирова­ния, относятся: ультразвуковое исследо­вание плода на сроке 14-20 нед беремен­ности (с помощью которого можно обна­ружить 70-80% всей врожденной патоло­гии и, по желанию женщины, прервать бе­ременность) и инвазивные методы — ам- ниоцентез, биопсия хориона, кордоцен- тез, обеспечивающие внутриутробную ди­агностику всех хромосомных болезней пу­тем цитогенетического анализа, а также сотен наследственных болезней обмена и наследственных синдромов с помощью биохимических и молекулярно-генетиче- ских методов.

В последние годы появился новый до­вольно эффективный вид помощи семьям, в которых родился ребенок с врожденным пороком развития, — так называемая «пе- риконцепционная профилактика», суть ко­торой заключается в обеспечении опти­мальных условий для созревания яйце­клетки, имплантации и раннего развития зиготы. Это достигается путем проведения ряда мероприятий в течение 2-3 мес до и после зачатия, основными из которых яв­ляются лечение хронических очагов ин­фекции у будущих родителей и прием по­ливитаминов с фолиевой кислотой в дози­ровке не менее 4 мг в сутки. Периконцеп- ционная профилактика оказалась наибо­лее эффективной при дефектах невраль­ной трубки, расщелинах губы и/или нёба, редукционных пороках конечностей и не­которых врожденных пороках сердца [9, 10]. Кабинеты периконцепционной профи­лактики имеются при многих медико-гене­тических консультациях и центрах репро­дукции человека.

Таким образом, медико-генетическое консультирование является существен­ным дополнительным звеном системы медицинской помощи населению. Если оценивать пользу от выполнения советов врача-генетика относительно дальнейше­го деторождения, то эффективность ра­боты медико-генетических консультаций составляет 70-90% [11, 12]. Однако на современном этапе все большее вни­мание уделяется коммуникативной функ­ции медико-генетического консультиро­вания. Акценты смещаются в сторону по­мощи семье в адаптации к генетическому риску или в случаях появления наследст­венного заболевания у детей и родствен­ников 13.

Современное медико-генетическое консультирование стремится, в первую очередь, к достижению психолого-образо- вательной цели, то есть направлено на помощь семье в социальной адаптации. Поэтому определение медико-генетиче- ского консультирования в настоящее вре­мя может звучать так: консультирование — это динамический психолого-образова- тельный процесс, который сосредоточи­вается на генетической информации; от­ношения между врачом-генетиком и паци­ентами можно назвать «терапевтически­ми», так как в их основе лежит помощь в персонализированной генетической ин­формации, направленной на их самоопре­деление, на повышение их способности к постоянному адаптированию [15]. Ос­новная задача консультанта заключается в упрощении для пациентов способности использовать для себя получаемую гене­тическую информацию, помогающую ми­нимизировать психологический стресс и повысить самоконтроль. Подобное «те­рапевтическое консультирование» каса­ется таких психологических нарушений у консультирующихся, как чувство вины, снижение чувства собственного достоин­ства, социальная изоляция, стигматиза­ция и др. Врач-генетик стремится объяс­нить генетический риск с той целью, что­бы пациенты могли как можно лучше вы­брать пути принятия решения, обеспечи­вающие им нормальный стиль жизни. Ко­нечно, оптимальным вариантом для всех консультирующихся будет такое решение, которое позволит уменьшить бремя гене­тических болезней в семье и обществе, и большинство принимаемых решений бывает именно такими [16].

Но иногда принимаемые пациентами ре­шения могут быть иррациональными с точ­ки зрения здравого смысла. Например, се­мья, имеющая двух больных детей муко- висцидозом, решается на рождение тре­тьего больного ребенка, диагноз которому поставлен пренатально. В этом случае врач-генетик в целях психологического благополучия консультирующихся должен признать это решение как наиболее прие­млемое для данной семьи, понять их пове­дение и помочь им в адаптации к создав­шейся ситуации. Главное в таких случаях — добиться информационного согласия, уменьшения степени психологического надлома, укрепления чувства персональ­ного контроля и адаптации к стресс-содер- жательному событию.

Таким образом, на современном этапе развития медико-генетического консуль­тирования, наряду с основной целью про­филактики врожденных пороков разви­тия и наследственных заболеваний в се­мье, возникает и вторая, не менее суще­ственная цель — достижение психологиче­ского благополучия в адаптации к риску и появлению наследственной болезни в семье. Независимо от принятого кон­сультирующимися решения, врач-кон- сультант должен полагаться на него, как наиболее подходящее в психологическом отношении для конкретной семьи. Самым оптимальным вариантом функционирова­ния медико-генетических консультаций в условиях современных диагностиче­ских технологий, новых подходов к лече­нию и профилактике наследственных и врожденных заболеваний, является до­стижение консенсуса этих двух целей [17]. Однако в обоих случаях путеводным принципом для врача-генетика является недирективное консультирование, пред­полагающее автономию или самоопреде­ление и персональный контроль обратив­шихся в медико-генетическую консульта­
цию людей Правомочно альтернативное поведение пациентов, направленное как на желание предупредить появление больного ребенка, так и на адаптацию к генетической болезни или риску. В лю­

1 Рптагу ЬеаКЬ саге арргоас&ез (ог ргеуепйоп апй соп(го1 о1 сопдеш!а1 апй депейс с1|$огс1ег$ \Л/Н0 Нитап бепейсз Ргодгат бепеуа, 2000,

2 Ргазег Р С бепейс соип$е1тд Ат ^ Нитап бепе! 1974 26 636-61

3 Етегу А Е N Рппс1р1е$ о! депе!гс соип$е1шд 1п А Е N Етегу, IМ РиНеп, ес!$ РзусИо1од1са1 а$рес!$ о! депейс соип$е1тд 1_опс1оп Асадепис Ргезз, 1984,1-4

4 Ке|1у ТЕ бепейс соип$е1тд 1п СНшса! депейс соип$е1тд С1исадо И Уеаг Ьоок тейюа! риЬНзМ- егз, 1пс 1986,343-64

5 Фогель Ф МотульскиА Генетика человека Пер с англ Т 2 М Мир 1990,269-96

6 Наследственные болезни в популяциях человека Под ред ЕКГинтера, М Медицина 2002, 132-63

7 Козлова С И Демикова Н С Семанова Е, Блин­никова О Е Наследственные синдромы и меди­ко-генетическое консультирование М Практи­ка, 1996,345-60

8 Мерфи Э А, Чейз Г А Основы медико-генетиче- ского консультирования М Медицина, 1979, 102-82,228-36,303-35

9 НоНшзшоПЬ О В ,1опе$ О \Л/ Ргесопсерйоп апй еаг1у роз1сопсер!юп соипзеШпд Ат ^ 0Ьз!е! Супесо! 1984 8 811-4

бом случае необходимо стремиться найти пути к взаимному пониманию, что являет­ся ключом для дальнейшего совершенст­вования медико-генетического консуль­тирования

10 Козлова С И Периконцепционная медикамен­тозная профилактика наследственных и врож­денных заболевании Руководство по фарма­котерапии в педиатрии и детской хирургии Под ред Ф Д Царегородцева, ВАТаболина М Медпрактика-М, 2002,11-9

11 ВешИагсК В А В|е$ескег В В, Ма$!готаппо С 6оа1з, ЬепеМз апй ои!сотез о( депейс соипзе!- тд сМепТ апй депейс соип$е1ог а$$е$$теп! Ат ^ Мей бепе! 2000 94 189-97

12 Р|8(1Ье1п М, Т1апс)18 НС, КапТег РН, е! а1 Рас!ог$ тИиепстд ЬеЬауюг апй Ьейаадог сЬапде 1п НапйЬоок о! НеаН(1 Р$ус(ю1оду ^гзеу Ьадагепсе ЕгШаит Аззос1а!ез 2001,3-18

13 Ке$$1ег 5 1Мо!ез апй геЯесйопз Р$ус1ю1одюа1 а$рес!$ о! депейс соип$е1шд N У \Л/|1еу-1_1$$, 1пс, 2000,165-73

14 УШе V «Везрес! !ог аи!опоту» т депе!1С соипзеНпд ап апа1уз13 апй ргороза! ^ бепе! Соипзе! 1997,6 297-313

15 В|езескег В, Ре!егз К Ргосезз 51ий1е$ т депейс соипзеНпд рееппд т!о (Ье Ыаск Ьох Ат ^ Мес) бепе! 2001 94 163-9

По материалам bib.social

Добавить комментарий