Фиброзно-мышечная дисплазия

Наиболее часто в процесс вовлекаются почечные артерии, реже – аорта, ветви аортальной дуги, артерии конечностей, включая стопы и кисти. Данное заболевание считается системным несмотря на то, что в каждом конкретном случае на первый план выходит поражение определенной локализации.

Причины

Конкретные причины, механизм возникновения и течение болезни окончательно не изучены. Большинство исследователей полагают, что эта системная патология сосудов является следствием врожденных изменений в структуре эластической ткани. Дефицит эластических волокон ведет к компенсаторному увеличению и разрастанию мышечной и фиброзной ткани.

Некоторые врачи акцентируют внимание на определенной роли механического стресса. Примером может служить развитие характерного перерождения почечной артерии вследствие натяжения сосудистой ножки почки при ее чрезмерной патологической подвижности – птозе. Но этот вывод остается достаточно спорным.

Клинические проявления

Жалобы, предъявляемые пациентами, зависят от того, какие сосуды вовлечены в процесс. При поражении почечных артерий происходит стойкое повышение АД, особенно диастолического. Гипертензия устойчива к медикаментозному лечению, течение ее – злокачественное, ведущее к ухудшению зрения и чрезмерной нагрузке на левые отделы сердца с развитием сердечной недостаточности.

Если дисплазии подверглись сонные артерии, то больных беспокоят головные боли, головокружение, нечеткость зрения, шум в ушах, слабость лицевых мышц. Возможно возникновение проблем при жевании, онемение языка, речевые расстройства.

Поражение висцеральных артерий заявляет о себе болевым синдромом, зависящим от приема пищи. Дисфункция желудочно-кишечного тракта проявляется тошнотой, изжогой, рвотой, вздутием кишечника, неустойчивым стулом. У пациентов пропадает аппетит, снижается масса тела.

Когда в результате фиброзно-мышечной дисплазии артерий нарушается кровоснабжение конечностей, в них отмечаются боли, возникающие или усиливающиеся при ходьбе, онемение, похолодание, двигательные расстройства. В процесс, в зависимости от распространенности патологических изменений, могут вовлекаться кисти и стопы.

Принципы диагностики

Постановка диагноза начинается с тщательного сбора анамнеза. Важным является выяснение наличия у родственников данной патологии. Но так как специфических, однозначно указывающих на заболевание, признаков нет, то ведущими методами диагностики считаются дуплексное сканирование сосудов и ангиография.

Ангиографию называют «золотым стандартом» при диагностике фиброзно-мышечной дисплазии. Рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества позволяет достоверно выявить характерные сосудистые изменения. Так как при дисплазии происходит фрагментарное сужение просвета артерии, часто чередующееся с аневризматическими расширениями, то рентгенологическое изображение напоминает бусы, или четки. Для большей информативности обследование проводят в двух проекциях.

Дуплексное сканирование, сочетающее УЗИ с допплеровским исследованием, подтверждает диагноз. Оно наглядно демонстрирует диспластические изменения структуры сосудов, степень сужения просвета, дает возможность оценить кровоток и измерить его скорость.

Лечение

Лечение фиброзно-мышечной дисплазии – хирургическое. Вид и объем оперативного вмешательства подбирается персонально для каждого пациента с учетом формы дисплазии и степени нарушения регионарного кровообращения. В условиях нашего отделения сосудистой хирургии это осуществляется опытными специалистами на высоком профессиональном уровне.

Суть операции состоит в удалении пораженного участка артерии с последующим восстановлением непрерывности сосудистого русла. Это возможно путем реимплантации в стенку аорты или наложения анастомоза конец в конец. Патологические изменения большой протяженности требуют протезирования. Оно проводится собственными тканями – аутоартериальное или аутовенозное, или с использованием современных синтетических материалов. Еще один из методов коррекции – внутрисосудистое расширение суженного участка.

Немаловажное значение имеет симптоматическая терапия. При поражении сосудов почек и развитии гипертензии контроль уровня артериального давления должен быть как до операции, так и в послеоперационный период, если оно сразу не нормализовалось после хирургического вмешательства. Оправдано применение лекарственных средств, улучшающих реологические свойства крови и препятствующих тромбообразованию.

Прогноз

При своевременном хирургическом лечении прогноз достаточно благоприятный. Чем раньше сделана операция, тем лучше. Когда оперативное вмешательство противопоказано, что бывает при двустороннем обширном поражении ствола и одновременно ветвей почечной артерии, двусторонней дисплазии почечных артерий в сочетании с поражением паренхимы почек, прогноз серьезный.

Источник: angiodoctor.ru

Кардиолог — сайт о заболеваниях сердца и сосудов

Кардиолог онлайн

Кардиохирург онлайн

  • Главная
  • Заболевания сосудов
  • Заболевания периферических артерий
  • Поражение почечных артерий

Поражение почечных артерий

Клинические проявления

Стеноз почечной артерии вызывает два синдрома: артериальную гипертензию и ишемическую нефропатию. На поражение почечных артерий может указывать резкое начало артериальной гипертензии (до 50 лет это чаще фибромышечная дисплазия, после 50 лет — атеросклероз), развитие устойчивости к гипотензивной терапии. Единственным проявлением стеноза почечных артерий может быть ХПН неясного происхождения, в том числе на фоне приема ингибиторов АПФ.

Тяжелый стеноз почечной артерии может привести к рецидивирующему отеку легких, часто с нормальной сократимостью левого желудочка. Отек легких развивается из-за перегрузки объемом и вазоконстрикции, обусловленных действием ренина и ангиотензина. При физикальном исследовании стеноз почечных артерий проявляется шумом над боковыми отделами живота, при офтальмоскопии — признаками гипертонической ретинопатии.

Этиология и течение

Самые частые причины стеноза почечных артерий — атеросклероз и фибромышечная дисплазия.

Диагностика

Лабораторное исследование

Азот мочевины крови (АМК) и креатинин сыворотки — самые доступные показатели, с них обычно начинают обследование. Хотя повышение АМК и креатинина сыворотки нечувствительно и неспецифично в отношении стеноза почечных артерий, нередко именно оно служит первым указанием на болезнь. При анализе мочи выявляется протеинурия и скудный мочевой осадок. Раньше прибегали к сложной оценке состояния ренин-ангиотензиновой системы, но с появлением высокоинформативных неинвазивных методов исследования почечных артерий это стало необязательным.

Дуплексное УЗИ почечных артерий

Для оценки тяжести стеноза используется скорость кровотока в почечных артериях, поскольку при прохождении через сужение кровоток ускоряется. Это недорогой и доступный метод, но он требует от исследователя высокой квалификации. Дуплексное УЗИ почечных артерий затруднено при ожирении и метеоризме.

Сцинтиграфия почек

Сцинтиграфия почек позволяет сравнить перфузию правой и левой почек. Назначение каптоприла перед сцинтиграфией повышает ее информативность, поскольку при этом снижается клубочковая фильтрация в пораженной почке и разница в перфузии становится более заметной. Сцинтиграфия с каптоприлом особенно информативна при фибромышечной дисплазии; при атеросклеротическом стенозе почечных артерий она намного менее чувствительна, поскольку у этих больных менее выражена активация ренин-ангиотензиновой системы. Кроме того, сцинтиграфия позволяет измерить скорость клубочковой фильтрации по отдельности для каждой почки.

Магнитно-резонансная ангиография

Магнитно-резонансная ангиография позволяет быстро получить изображения аорты и почечных артерий. Использующийся в качестве контраста гадолиний не обладает нефротоксичными свойствами. К преимуществам магнитно-резонансной ангиографии относятся неинвазивность и возможность трехмерной реконструкции пораженного участка. Недостатки метода заключаются в дороговизне, относительно малой доступности, невозможности отличить тяжелый стеноз от окклюзии, тенденции к завышению тяжести стеноза. После стентирования магнитно-резонансная ангиография малоинформативна из-за помех.

Селективная почечная артериография

Селективная почечная артериография — эталонный метод диагностики стеноза почечных артерий. Для ее проведения необходим артериальный доступ и введение рентгеноконтрастных средств. При тяжелой почечной недостаточности (СКФ ниже 10—20 мл/мин) вместо йодсодержащих контрастных средств следует использовать средства на основе гадолиния или двуокись углерода. При катетеризации можно оценить гемодинамическую значимость стенозов.

Лечение

Стеноз почечной артерии обычно прогрессирует несмотря на гипотензивную терапию, что сопровождается ишемией и снижением функции почки. В основе атеросклеротической нефропатии, однако, лежит не только стеноз почечных артерий. Гистологическое исследование показывает, что снижение функции почки обусловлено также атероэмболией мелких артерий, стенозами внутрипочечных артерий и гипертоническим нефросклерозом. Как и при поражении других периферических артерий, всегда следует быть настороженным в отношении атеросклероза коронарных и церебральных артерий.

Медикаментозное лечение

Проводят активную комбинированную гипотензивную терапию. Именно гипотензивная терапия обычно служит эталоном, с которым сравнивается эффективность ангиопластики и хирургического лечения стеноза почечных артерий в клинических испытаниях.

Ангиопластика почечных артерий

Считается, что раннее восстановление почечного кровотока при атеросклеротическом стенозе почечных артерий облегчает лечение артериальной гипертензии и замедляет прогрессирование почечной недостаточности. Однако артериальная гипертензия и почечная недостаточность могут просто сопутствовать стенозу почечных артерий, не будучи его следствием. В двух небольших рандомизированных испытаниях было показано, что после ангиопластики почечных артерий снижается систолическое АД и уменьшается потребность в гипотензивных средствах. Это действие при фибромышечной дисплазии выражено сильнее, чем при атеросклеротическом стенозе почечных артерий, что вполне объяснимо с учетом многоуровневого поражения почечных артерий при атеросклерозе.

Хирургическое лечение

Возможны два вида вмешательства: шунтирование (аортопочечное, чревнопочечное и брыжеечнопочечное) и эндартерэктомия. Периоперационная летальность составляет 1—6%. Операции при стенозе почечных артерий делаются все реже, поскольку ангиопластика дает сопоставимые результаты, но при этом более безопасна. При сочетании стеноза почечной артерии с аневризмой или обструкцией аорты первенство, однако, остается за шунтированием.

Литература:

1. Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» М. 2008

Источник: cardiolog.org

Фибромышечная дисплазия артерий

Фибромышечная дисплазия (ФМД) — это не-атеросклеротическое, не-воспалительное сосудистое заболевание, характеризующееся либо локальным стенозом либо множественными сужениями за счет утолщение сосудистой стенки.

Краткая историческая справка

Фибромышечная дисплазия была впервые описана в 1938 году Burkland у 5-летнего мальчика как заболевание почечных артерий. О поражении кранио-цервикального отдела артерий было сообщено позже — в 1946 году Palubinskas и Ripley.

Заболевание наблюдается очень редко, и его популяционная частота не установлена. Фибромышечная дисплазия чаще возникает у молодых женщин детородного возраста, однако начало развития заболевания приходится на детский возраст.

Среди пациентов с идентифицированной ФМД, поражение сосудов почек развивается в 60-75%, цереброваскулярных сосудов — в 25-30%, висцеральных — в 9%, артерий конечностей — примерно в 5% случаев [Luscher T.F. et al.,1987; Gray G.H. et al., 1996]. При ФМД вовлекается большинство других артерий среднего и крупного, а также, в том числе коронарные артерии [James T.N., 1990] легочные артерии [Campman S.C. et al., 2000] и аорта [Maresi E., 2001].

Большинство семейных случаев заболевания наследуется по аутосомно- доминантному типу с вариабельной пенетрантностью. Полагают, что болезнь обусловлена мутациями в генах коллагена III типа.

Морфологическая классификация ФМД выглядит следующим образом: [Harrison E.G Jr. McCormack L.J.. 1971; Stanley J.C. et al., 1975; Begelman S.M., Olin J.W., 2000]

• Составляет менее 10% от всех случаев ренального варианта ФМД

• Отложение коллагена происходит в интиме сосудов.

• Внутренняя эластическая пластинка может быть нарушена.

• Просвет может быть концентрически сужен в относительно узком участке сосуда, в результате чего кольцевидный стеноз выявляется на ангиографии, или он может быть сужен по более длиной области сосуда и выглядит как трубчатый стеноз.

Медиальная фиброплазия (3 подтипа)

• Составляет 80% почечных случаев и присутствует в большинстве случаев поражения сонной артерии.

• Регионы толстого, фибропластического, коллагенизированного белочного слоя чередуются с регионами утонченного слоя.

• В результате получается классический внешний вид «струн из бусинок» на ангиографии. Требуется дифференциальный диагноз с сосудистым поражением при болезни Кавасаки, который следует выявлять по анамнестическим данным об острой атаке этого заболевания, а также искать поражение сердца

• Составляет 10-15% всех случаев почечных повреждений

• Пятнистые отложения коллагена наблюдаются снаружи от медии сосудов без разрушения эластических волокон

• Этот подтип может также привести к появлению картины «струн из бусинок» на ангиографии, (отличие от синдрома Кавасаки в том, что бусины имеют диаметр не больше, чем у исходного сосуда).

• Составляет 1 -2% от всех случаев ренального варианта ФМД

• Гладкие мышцы концентрически гиперплазированы без фиброзных изменений.

• В результате получается «гладкий» стеноз при ангиографическом исследовании. Фиброплазия адвентиции

• Эта форма дает менее 1% всех случаев ренального варианта ФМД.

• Плотный коллаген заменяет обычно рыхлую соединительную ткань адвентиции. Процент возникновения каждого типа ФМД в значительной степени основан на

результатах крупных нефрологических исследований и может не отражать распределение типов ФМД при цереброваскулярных формах. На самом деле, медиальный тип дисплазии может быть более преобладающим при цереброваскулярных формах ФМД.

Морфологическая классификация включает в себя 3 основных подтипа: интимальный, медиальный и периартериальный, которые могут обнаруживаться у одного и

того же пациента. Ангиографическая классификация включает в себя следующие типы: «бусообразный», фокальный и тубулярный (рисунок 27).

Рисунок 27. Типы изменения сосудов при фибромышечной дисплазии.

Тип 1. Это наиболее распространенная форма. В 80-85% больных с ФМД, ангиография показывает типичную картину «струн из бусинок», с чередующимися сегментами сужения и расширения сосуда. Этот тип, как правило, является результатом медиальной фиброплазии артериальной стенки.

Тип 2. Встречается у 6-12% больных с артериальной ФМД в виде длинного трубчатого стеноза. Он может быть связан с любым из гистологических типов, но чаще всего встречается при интимальной форме.

Тип 3. Редкая форма (4-6% больных) характеризуется вовлечением только одной стороны артерии. Это приводит к диверикулизации артериальной стенки. Такую форму трудно отличить от псевдоаневризмы.

Морфологические-ангиографические корреляции представлены в таблице 11.

Таблица 11. Патоморфологические-ангиографические корреляции при фибромышечной дисплазии

[McCormack LJ, et al,

Ниже приведены характерные ангиографические типы фибромышечной дисплазии (рисунок 28,29).

Рисунок 28. Признак «нитка из бус» при медиальной фибромышечной дисплазии. Этот признак обусловлен областями относительного стеноза, который чередуются с небольшими аневризмами. Диаметры аневризм превышает нормальный диаметр артерии. Признак характерен для медиальной ФМД. Данные Pierre-Frangois Plouin et al, 2007.

Рисунок 29. Монофокальной (слева) и тубулярный (справа) стеноз. Монофокальной стеноз, как правило, рассматривается при интимальном типе ФМД. Тубулярный стеноз не специфический и не связан с каким-либо одним из трех доминирующих типов ФМД (интимальный, медиальный или перимедиальный). Данные Pierre-Fratigois Plouin et al, 2007.

Цереброваскулярные проявления при фибромышечной дисплазии

При цереброваскулярных формах ФМД, болезнь может поражать любую часть экстра- или интракраниальных артерий, но наиболее часто встречается двустороннее поражение BCA. Артериальные проявления при кранио-цервикальной ФМД могут включать «нити бисера», стеноз, аневризмы, диссекцию или извилистость [Olin J.W., Sealove В.А., 2011; Slovut D., Olin J., 2004].

Преобладающим патоморфологическим вариантом поражения сонных артерий при фибромышечной дисплазии является медиальная фиброплазия. Для нее характерен фиброз с частичным или тотальным поражением медии, полной или частичной утратой эластических волокон. Это приводит к формированию множественных аневризм, вследствие чего сосуд напоминает «нитку бус». Кроме развития аневризм, возможны расслоение стенки сосудов, окклюзия сосудистого просвета, разрывы сосудов (рисунок 30,31).

Наиболее распространенные места расслоения при ФМД — экстракраниальные сонные и позвоночные артерии [Liang J.J. et al, 2014; Speck V. et al., 2014].

Рисунок 30. Катетерная ангиография у пациентов с расслоением и аневризмой. Ангиографическая картина (А) расслоения (стрелки) в середине и дистально правой внутренней сонной артерии при мультифокальной ФМД; (В) расслоение внутренней сонной артерии с формированием псевдоаневризмы (стрелка); (C) после успешной установки стента (стрелка), чтобы исключить развитие псевдоаневризмы; (D), крайняя извитость (S- кривая) правой внутренней сонной артерии с наличием мешковидной аневризмы (стрелка); (E) 2-х-дольчатая аневризма базилярной артерии (стрелки). Данные Kadian-Dodov D. et а. 2016.

Рисунок 31. Ангиография правой сонной артерии. Медиальная фибромышечная дисплазия правой внутренней сонной артерии с характерным признаком «нитка из бус». Диаметр «бисероплетения» больше, чем диаметр пораженной артерии, что типично для медиальной фиброплазии. При перимедиальной фиброплазии, диаметр «бисероплетения», как правило, меньше, чем диаметр вовлеченной артерии. Данные D. Jahnlova, J. Veselka, 2015.

Патологический процесс при фибромышечной дисплазии — утрата эластического каркаса сосуда является значимым фактором для развития патологических изгибов, расслоения и формирования аневризм при фибромышечной дисплазии [Arning C. et al, 2001; Begelman S.M., Olin J.W., 2000; Van Damme H. et al., 1999].

Большинство пациентов с краниоцервикальной ФМД бессимптомны. Никакие симптомы не являются патогномоничными для ФМД. Любые сведения в анамнезе, указывающие на инсульт у молодых пациентов, могут свидетельствовать на ФМД. История семьи должна включать информацию о родственниках, у которых были сосудистые события в молодом возрасте.

Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения обычно возникают у детей 4-6 лет. К ним относятся задержка речевого развития, позднее формирование навыков самообслуживания, нарушение адаптации в коллективе, гипервозбудимость и раздражительность. Позже, к 5 — 6 годам жизни, присоединяются головные боли. Острые нарушения мозгового кровообращения у детей возникают довольно редко: преходящие нарушения мозгового кровообращения — в 4,3% случаев, ишемический инсульт с развитием очаговых поражений вещества мозга наблюдается еще реже — в 2,1%. Особенностью клинической картины патологической деформации сонных артерий у детей являются эпилептические припадки (в 19,3% случаев). [Зербино Д.Д., Кузык Ю.И., 2015].

У симптоматических пациентов, проявления ФМД могут включать в себя следующее:

• Неспецифические симптомы, такие как головная боль, головокружение, шум в ушах

• Боль в шее или каротодиния (боли, возникающие при сдавлении сонной артерии)

• Преходящие или постоянные неврологические нарушения со стороны лица или конечностей (например, слабость или онемение)

• Визуальные изменения или трудности речи

• Внезапная головная боль с последующей ригидностью затылочных мышц: может указывать на аневризму, которая связана с ФМД

• Симптомы, указывающие на не-краниоцервикальную ФМД, такие как гипертония (поражение почек), боли в животе или в анамнезе ишемическое поражение кишечника (вовлечение мезентериальных или висцеральной артерии), или перемежающаяся хромота ног (вовлечение артерий конечностей).

Методы диагностики изложены при рассмотрении разделов внутричерепная аневризма, болезнь мойа-мойа, которые позволяют визуализировать ФМД и определить тактику ведения больного.

• Артериит Такая су

Хирургическое лечение используется в качестве последнего средства в случаях, когда стеноз является критическим или имеет место глобальная церебральная гипоперфузия. Не существует сопоставления результатов медицинского и хирургического лечения цереброваскулярных форм ФМД. Тем не менее, многие авторы опубликовали описание ряда оперативных подходов для устранения стенозов при ФМД и сообщают о хороших результатах. [Van Damme H. et al., 1999; Chiche L. et al., 1997; Collins G.J. Jr et al., 1981] (рисунок 32,33.)

Рисунок 32. Иллюстрация оперативного подхода для дилатации внутренней сонной артерии. Общая сонная и наружная сонная артерии зажимаются, а верхняя щитовидная артерия обрезается. Затем BCA расширяется дилататором. Эта методика успешна при хирургическом лечении ФМД. Данные сайта http://e-medicine.medscape.

Рисунок 33. Иллюстрация внутрипросветной дилатации сосуда при ФМД. Расширитель проводится в сосуд и открывает суженные участки. Данные сайта http://emedicine.medscape.

Статистические данные о естественном течении цереброваскулярного варианта ФМД не известны. В большинстве случаев больные являются симптоматическими, а болезнь относительно доброкачественной.

Источник: medic.studio

Реноваскулярная артериальная гипертензия

Оставьте комментарий 279

Одной из основных форм повышенного артериального гидростатического давления в сосудах является реноваскулярная гипертензия. Как правило, развивается она на фоне почечных патологий и проявляется еще в молодом возрасте. Болезнь приводит к поражениям почек, так как на сосуды, по которым кровь циркулирует в почках, действуют атеросклеротические негативные изменения.

Общие сведения

Повышенный уровень артериального давления при реноваскулярной гипертензии является последствием других болезней. Еще ее называют вторичной артериальной гипертензией, которая происходит из-за нарушения околопочечных сосудов. При таком заболевании в одном или нескольких сосудах сужается просвет, что затрудняет циркуляцию крови. Из-за этого возникает ишемия тканей, которые окружают почки. Степень выраженности симптомов зависит от степени поражения сосудов. В худшем случае такое состояние приводит к почечной недостаточности.

Читайте также:  Могут ли болеть ноги от почек

Причины возникновения

Главным фактором такого заболевания выступает развитие атеросклероза почечных сосудов и их ответвлений или же фибромышечная дисплазия. Реже причиной являются тромбы в околопочечных артериях и их ветвях. Они возникают на фоне осложнений, которые возникают по причине повреждения сосудов во время диагностики либо лечебного вмешательства. Также к такой патологии приводит заболевание Такаясу (аорто-артериит), брюшная аневризма аорты, образование опухолей, почечные кисты, врожденные и приобретенные почечные аномалии.

Локализация атеросклеротических бляшек приходится как раз на артерии и сосуды почек, чаще всего с левой стороны. При двустороннем поражении заболевание нарушает функционирование почек и способствует развитию почечной ишемии.

Наличие фибромышечной дисплазии артерий также вызывает реноваскулярную артериальную гипертензию. В этом случае ткань стенок сосудов трансформируется — изменяются гладкомышечные клетки на фибробласты. Одновременно накапливаются пучки эластических волокон на линии адвенции. Это приводит к развитию стеноза, который чередуется с участками аневризматического расширения. Стенозы почечных артерий, которые обусловливаются фибромышечной дисплазией, являются причиной реноваскулярной гипертензии в молодом возрасте.

В фазе, когда реноваскулярная гипертензия вызывает развитие выраженного склероза почки из-за повреждения гипертонией, орган прекращает выведение избытка воды и натрия. Со временем почка, которая страдает от повышенного артериального давления, снижает свое функционирование. Контралатеральная (противоположная) почка также склерозируется и из-за повреждения уменьшается. Развивается хроническая почечная недостаточность.

Патогенез болезни

Главное звено развития болезни — активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая является ответом организма на сниженную циркуляцию крови и ограничение ее поступления к почке с пораженной стороны. Медицинский ученый Гольдблат впервые провел аналогичный механизм в экспериментальных условиях, который в дальнейшем множество раз подтверждался в процессе клинических исследований. Стеноз артерии почки приводит к давлению на ее стенки сосудов, при этом снижается почечная перфузия. Появляется стимуляция к повышенной секреции почкой вещества ренина. Образуется ангиотензин ІІ, что вызывает повышение артериального давления. По причине сужения почечных сосудов секреция ренина не тормозится. Это приводит к его повышенному уровню в почке.

Симптомы реноваскулярной гипертензии

Симптомы фибромышечной дисплазии проявляются в молодом возрасте. Атеросклеротический стеноз сосудов почек, что приводит к реноваскулярной гипертензии, является симптомом для пожилого и старческого возраста. Заболеванию реноваскулярной артериальной гипертензии сопутствуют тяжелые злокачественные осложнения, которые связаны с увеличением миокарда левого желудочка, что часто становится показательным симптомом к атигипертензивному лечению.

У больных преклонного возраста с двусторонним течением гипертензии обострение влечет за собой отек легких, который вызывает декомпенсация работы сердца. У лиц старшего возраста часто выраженный симптом в виде повышения диастолического артериального давления. Сердечная патология обычно провоцируется тяжелым объемо-зависимым симптомом, который вызывает артериальная гипертензия. Систолический шум также является характерным симптомом заболевания, его слышно в месте патологической локализации.

Диагностика

Почечные патологи обычно обнаруживаются при постановке диагноза «атеросклеротическое поражение». При анализах мочи несоответствие результатов проявляется минимально: можно наблюдать умеренную или следовую протеинурию, осадок отсутствует. Атеросклеротический стеноз возможно обнаружить, используя ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

Для лабораторной диагностики используется маркер поражения почек под названием микроальбуминурия. Наблюдается повышение в крови уровня креатинина, а также снижение фильтрующих функций клубочков в пробе Реберга. Фибромышечная дисплазия сосудов в редких случаях вызывает нарушения функционирования почек.

Диагностика включает в себя УЗИ почек и брюшины, проводится экскреторная урография, радиоизотопная ренография, ангиография артерий и сосудов почек. Для каждого пациента индивидуально подбирается несколько методов, которые должны наиболее информативно показать результаты болезни. Проводятся лабораторные исследования — общий и биохимический анализы крови, анализы мочи (в том числе проба Реберга). Кровь для анализа берут из вены почки. Это лабораторное исследование довольно инвазивное, поэтому используется только в тяжелых случаях. При необходимости проводится пункционная почечная биопсия, в случае осложнений при постановке диагноза.

Способы и методы лечения

Лечение болезни консервативными методами возможно в том случае, если реноваскулярная гипертензия обнаружена на ранней стадии развития. Медикаментозный контроль над реноваскулярной гипертензией возможен в этом случае и когда основная причина реноваскулярной гипертензии — аортовый панартериит. Иногда болезнь протекает системно и ее последствия поражают не только сосуды почек, но и другие артерии.

Ранние стадии реноваскулярной гипертензии почек лечат консервативно, а запущенные — только хирургией.

При консервативном лечении реноваскулярной гипертензии используют специальную диету, при которой сводят к минимуму потребление поваренной соли. Комплексная медикаментозная терапия используется только под постоянным наблюдением врача. Медицинские препараты назначаются каждому пациенту индивидуально в зависимости от характеристик и симптомов его болезни.

Ангиопластика или хирургическое лечение назначается, если консервативные методы лечения бессильны. Хирургический метод используется чаще всего, но даже такое вмешательство иногда не дает желаемых результатов. Основными хирургическими методами являются ангиопластика и операция открытого типа. При помощи ангиопластики распрямляют стенозированный участок артерии или сосуда при помощи катетера, который снабжается баллончиком. Бедренные артерии используются для доступа. Плюс этого метода перед открытой операцией в том, что вмешательство является минимальным и нет необходимости использовать наркоз. Однако есть риск возникновения разнообразных осложнений, таких как разрывы сосудов, обильное артериальное кровотечение, нарушение бляшек с дальнейшим развитием эмболии сосудов и артерий.

В случае, когда стеноз локализирован в устье артерии и привел к закупориванию просвета, ангиопластика противопоказана. Используется лечение реноваскулярной гипертензии путем удаления атеросклеротической бляшки с последующим восстановлением участка артерии при помощи сосудов. Преимуществом открытой операции является возможность более полного восстановления сосудов и артерий, удаления атеросклеротических скоплений и пораженных тканей, что вызывают воспалительные процессы. При лечении с помощью открытой операции становится возможной комплексная терапия, протезирование ответвлений брюшной аорты в случае распространенного атеросклероза.

Народная медицина

Почечную гипертензию можно устранять целебными травами, но по назначению врача и если болезнь не прогрессирует.

Для лечения с помощью фитотерапии применяются препараты, которые содержат в себе алкалоиды следующих растений:

  • руавольфия змеиная;
  • барвинок малый;
  • софора толстоплодная.

Они содержат в себе такие вещества, как резепин, раунатин, девинкан и другие. Хорошее влияние оказывают биологические активные добавки, которые поддерживают нарушенные функции почек, оказывают антитромбозное действие, обладают гиполипидемическим и гипотензивным действием. Применяют травяные сборы, увеличивающие циркуляцию крови, способствуют выведению из организма холестерина, оказывают седативное действие, снижают артериальное давление. Лечение народными методами должно проводиться только под наблюдением врача.

Профилактика

Серьезным профилактическим шагом при реноваскулярной гипертензии будет изменение стиля жизни. Необходимо ограничить себя в потреблении пищи, содержащей животные жиры, исключить употребление мяса, сала. Нельзя употреблять алкогольные напитки и табак, сахар и калорийные продукты, ограничить количество употребляемой соли. Желательно устранить стрессовые ситуации, заняться регулярными физическими упражнениями, совершать пешие прогулки на свежем воздухе. Для снижения эмоционального напряжения врачи рекомендуют заняться йогой, расслабляющими упражнениями, медитациями.

Источник: etopochki.ru

Стеноз почечной артерии артериальная гипертензия

Поражение почечных артерий

Клинические проявления

Стеноз почечной артерии вызывает два синдрома: артериальную гипертензию и ишемическую нефропатию. На поражение почечных артерий может указывать резкое начало артериальной гипертензии (до 50 лет это чаще фибромышечная дисплазия, после 50 лет — атеросклероз), развитие устойчивости к гипотензивной терапии. Единственным проявлением стеноза почечных артерий может быть ХПН неясного происхождения, в том числе на фоне приема ингибиторов АПФ.

Тяжелый стеноз почечной артерии может привести к рецидивирующему отеку легких, часто с нормальной сократимостью левого желудочка. Отек легких развивается из-за перегрузки объемом и вазоконстрикции, обусловленных действием ренина и ангиотензина. При физикальном исследовании стеноз почечных артерий проявляется шумом над боковыми отделами живота, при офтальмоскопии — признаками гипертонической ретинопатии.

Этиология и течение

Самые частые причины стеноза почечных артерий — атеросклероз и фибромышечная дисплазия.

Атеросклероз — причина стеноза почечных артерий в 90% случаев, характерно поражение устья и проксимальной трети артерий. Распространенность атеросклероза почечных артерий с возрастом увеличивается, она особенно высока у больных с сахарным диабетом, поражением аорты и подвздошных артерий, ИБС и артериальной гипертонией. Стеноз почечных артерий — самая частая причина симптоматической артериальной гипертензии, он лежит в основе 1—5% всех случаев артериальной гипертонии и служит причиной 20% случаев ХПН, требующей гемодиализа. Это независимый неблагоприятный прогностический фактор у больных с поражением других артерий. Кроме того, больные со стенозом почечных артерий имеют наименее благоприятный прогноз среди всех, кому проводится гемодиализ.

Фибромышечная дисплазия (при ней обычно поражается медия) служит причиной стеноза почечных артерий менее чем в 10% случаев. Чаще всего болеют женщины в возрасте от 15 до 50 лет. Характерно поражение двух дистальных третей почечной артерии и ее ветвей, при ангиографии артерии напоминают четки. Этиология фибромышечной дисплазии неизвестна.

К редким причинам стеноза почечных артерий относятся васкулиты, нейрофиброматоз и облучение; кроме того, стеноз почечных артерий бывает врожденным, может он возникать и за счет сдавления артерии извне.

Диагностика

Лабораторное исследование

Азот мочевины крови (АМК) и креатинин сыворотки — самые доступные показатели, с них обычно начинают обследование. Хотя повышение АМК и креатинина сыворотки нечувствительно и неспецифично в отношении стеноза почечных артерий, нередко именно оно служит первым указанием на болезнь. При анализе мочи выявляется протеинурия и скудный мочевой осадок. Раньше прибегали к сложной оценке состояния ренин-ангиотензиновой системы, но с появлением высокоинформативных неинвазивных методов исследования почечных артерий это стало необязательным.

Дуплексное УЗИ почечных артерий

Для оценки тяжести стеноза используется скорость кровотока в почечных артериях, поскольку при прохождении через сужение кровоток ускоряется. Это недорогой и доступный метод, но он требует от исследователя высокой квалификации. Дуплексное УЗИ почечных артерий затруднено при ожирении и метеоризме.

Сцинтиграфия почек

Сцинтиграфия почек позволяет сравнить перфузию правой и левой почек. Назначение каптоприла перед сцинтиграфией повышает ее информативность, поскольку при этом снижается клубочковая фильтрация в пораженной почке и разница в перфузии становится более заметной. Сцинтиграфия с каптоприлом особенно информативна при фибромышечной дисплазии; при атеросклеротическом стенозе почечных артерий она намного менее чувствительна, поскольку у этих больных менее выражена активация ренин-ангиотензиновой системы. Кроме того, сцинтиграфия позволяет измерить скорость клубочковой фильтрации по отдельности для каждой почки.

Магнитно-резонансная ангиография

Магнитно-резонансная ангиография позволяет быстро получить изображения аорты и почечных артерий. Использующийся в качестве контраста гадолиний не обладает нефротоксичными свойствами. К преимуществам магнитно-резонансной ангиографии относятся неинвазивность и возможность трехмерной реконструкции пораженного участка. Недостатки метода заключаются в дороговизне, относительно малой доступности, невозможности отличить тяжелый стеноз от окклюзии, тенденции к завышению тяжести стеноза. После стентирования магнитно-резонансная ангиография малоинформативна из-за помех.

Селективная почечная артериография

Селективная почечная артериография — эталонный метод диагностики стеноза почечных артерий. Для ее проведения необходим артериальный доступ и введение рентгеноконтрастных средств. При тяжелой почечной недостаточности (СКФ ниже 10—20 мл/мин) вместо йодсодержащих контрастных средств следует использовать средства на основе гадолиния или двуокись углерода. При катетеризации можно оценить гемодинамическую значимость стенозов.

Лечение

Стеноз почечной артерии обычно прогрессирует несмотря на гипотензивную терапию, что сопровождается ишемией и снижением функции почки. В основе атеросклеротической нефропатии, однако, лежит не только стеноз почечных артерий. Гистологическое исследование показывает, что снижение функции почки обусловлено также атероэмболией мелких артерий, стенозами внутрипочечных артерий и гипертоническим нефросклерозом. Как и при поражении других периферических артерий, всегда следует быть настороженным в отношении атеросклероза коронарных и церебральных артерий.

Медикаментозное лечение

Проводят активную комбинированную гипотензивную терапию. Именно гипотензивная терапия обычно служит эталоном, с которым сравнивается эффективность ангиопластики и хирургического лечения стеноза почечных артерий в клинических испытаниях.

Ангиопластика почечных артерий

Считается, что раннее восстановление почечного кровотока при атеросклеротическом стенозе почечных артерий облегчает лечение артериальной гипертензии и замедляет прогрессирование почечной недостаточности. Однако артериальная гипертензия и почечная недостаточность могут просто сопутствовать стенозу почечных артерий, не будучи его следствием. В двух небольших рандомизированных испытаниях было показано, что после ангиопластики почечных артерий снижается систолическое АД и уменьшается потребность в гипотензивных средствах. Это действие при фибромышечной дисплазии выражено сильнее, чем при атеросклеротическом стенозе почечных артерий, что вполне объяснимо с учетом многоуровневого поражения почечных артерий при атеросклерозе.

Сейчас стентирование почечных артерий используют все шире, хотя данные о его эффективности основываются лишь на клинических наблюдениях и исследованиях с историческим контролем. Рандомизированных сравнительных испытаний стентирования и баллонной ангиопластики без стентирования не проводилось. Четких рекомендаций по проведению ангиопластики и стентирования почечных артерий пока не выработано.

Хирургическое лечение

Возможны два вида вмешательства: шунтирование (аортопочечное, чревнопочечное и брыжеечнопочечное) и эндартерэктомия. Периоперационная летальность составляет 1—6%. Операции при стенозе почечных артерий делаются все реже, поскольку ангиопластика дает сопоставимые результаты, но при этом более безопасна. При сочетании стеноза почечной артерии с аневризмой или обструкцией аорты первенство, однако, остается за шунтированием.

Стентирование почечной артерии — вероятно, самое распространенное и одновременно наименее исследованное вмешательство по восстановлению проходимости сосудов. Необходимо провести крупное рандомизированное исследование, в котором сравнивалось бы стентирование почечной артерии с консервативным лечением. Последнее должно включать устранение факторов риска, активную гипотензивную и гиполипидемическую терапию и аспирин. Необходимо изучить влияние стентирования почечной артерии на смертность, прогрессирование почечной недостаточности, течение артериальной гипертензии. В специальном докладе Американской кардиологической ассоциации, выпущенном в 2002 г. вводятся стандартные критерии диагностики, обследования и регистрации исходов для проведения рандомизированных клинических исследований.

Стеноз почечных артерий

Стеноз означает “сужение”. Стеноз почечных артерий — это значительное сужение просвета кровеносных сосудов, питающих почки, из-за закупорки их атеросклеротическими бляшками. У пожилых больных сахарным диабетом 2 типа это одна из частых причин развития почечной недостаточности. Также стеноз почечных артерий вызывает тяжелую гипертонию, которая практически не поддается лечению.

Объем крови, которую могут пропустить через себя почечные артерии, с избытком обеспечивает необходимое снабжение органов кислородом. Поэтому стеноз почечных артерий долгое время может развиваться без всяких симптомов. Жалобы у больных появляются, как правило, уже когда проходимость сосудов нарушена на 70-80%.

Кто входит в группу риска по стенозу почечных артерий

У больных сахарным диабетом 2 типа стеноз почечных артерий особенно распространен. Потому что у них сначала развивается метаболический синдром. а потом сахар в крови держится стабильно повышенный. Эти нарушения обмена веществ вызывают атеросклероз, т. е. закупорку крупных магистральных сосудов, питающих сердце и мозг. Одновременно сужается просвет в артериях, питающих почки.

Диабет и почки: полезные статьи

В США в течение 7 лет изучали выживаемость пациентов со стенозом почечных артерий. Оказалось, что у таких больных огромный риск сердечно-сосудистой катастрофы. Он примерно в 2 раза выше, чем риск почечной недостаточности. Причем хирургическое восстановление проходимости почечных сосудов не снижает вероятность умереть от инфаркта или инсульта.

Стеноз почечных артерий может быть односторонний (монолатеральный) или двусторонний (билатеральный). Двусторонний — это когда поражены артерии, питающие обе почки. Односторонний — когда проходимость в одной почечной артерии нарушена, а в другой — пока еще нормальная. Также могут быть поражены ветви почечных артерий, а магистральные сосуды — нет.

Атеросклеротический стеноз почечных сосудов приводит к хронической ишемизации (недостаточному кровоснабжению) почек. Когда почки “голодают” и “задыхаются”, то их работа ухудшается. При этом риск почечной недостаточности повышается, особенно в сочетании с диабетической нефропатией.

Симптомы и диагностика

Факторы риска стеноза почечных артерий — такие же, как для “обычного” атеросклероза. Перечислим их:

  • повышенное артериальное давление;
  • избыточная масса тела;
  • мужской пол;
  • повышенный уровень фибриногена в крови;
  • пожилой возраст;
  • курение;
  • плохие показатели холестерина и жиров в крови;
  • сахарный диабет.

Видно, что большинство этих факторов риска поддаются коррекции, если бы диабетик еще в молодом или в среднем возрасте занимался своим здоровьем. Если развился стеноз одной из почечных артерий, то повышается вероятность, что и вторая тоже пострадает.

Врач может заподозрит стеноз почечных артерий у больного сахарным диабетом при наличии следующих симптомов и объективных данных:

  • возраст пациента превышает 50 лет;
  • почечная недостаточность прогрессирует, в то же время протеинурия Аортапочечных артерий, стеноза почечных, стеноза почечных артерий

Источник: heal-cardio.ru

Стеноз почечной артерии

Нефропатическим заболеванием, что сопутствует артериальному стенозу одного, двух частиц окклюзии называют стенозом почечных артерий.

Заболевания носят характер односторонний, или двусторонний, все зависит от одного, двух пораженных органов. Снижается перфузия при данном заболевании. Далее начинается реноваскулярная артериальная гипертензия, из-за нарушения нормального снабжения крови — ишемическая нефропатия.

Диагноз ставится после тщательного исследования в специально обустроенной лаборатории, проводят УЗДГ почечных сосудов, проводят сцинтиграфию. Для того, чтобы вылечить болезнь потребуется терапия специального характера, шунтирование и многое другое. Обо всем этом немного ниже.

Характеристика

Выделяют два вида:

  1. Стеноз атеросклеротический, что встречается у мужского пола пожилого возраста, в почечных артериях его место локализации.
  2. Дисплазия фибромускулярная, характерна для женщин разной возрастной категории. Место локализации – средняя артерия, или ее дистальная часть.

Выделяют стеноз почечной артерии, как одну из весомых болезней нефрологического, кардиологического и урологического характера. Процесс развития этой болезни происходит в артериальных сосудах из-за их изменений. Характер врожденный или приобретенный из-за множества факторов.

Заболевание характеризуется развитием вторичной симптоматической артериальной гипертензией вазоренального характера. Данный процесс не влияет на поражения почечной паренхимы. По статистическим данным около 10-15 % больных зарегистрированы с эсенциальным видом гипертензии, а 30 % имеют ее нефрогенный тип.

Факторы возникновения болезни

В 25 — 30% случаев причина кроется в фибромускулярной дисплазии.

Также факторами развития является избыточный вес у пациента, повышенный холестерин, вредные привычки, например, курение, наследственность, высокий показатель глюкозы в крови, возраст влияет на развитие болезни. Пожилые люди более расположены к заболеванию.

Среди врожденных причин называют сегментацию фибромускулярной дисплазии. В этом случае по статистическим данным группа риска на женском поле. Специалисты выделяют несколько видов дисплазии:

  • Интимальная;
  • медиальная;
  • перимедиальная фибромышечная – она характеризуется двусторонней локализацией заболевания.

Специалисты выделяют в отдельную группу, а на них припадает около 5% случаев, людей, что страдают другими недугами:

  • Артериальная аневризма;
  • нефроптоз;
  • коарктация аорты;
  • артериовенозная шунта;
  • васкулита;
  • заболевание Такаясу;
  • разного рода тромбозы.

Все эти заболевания также представляют угрозу в виде почвы для развития стеноза почечных артерий.

Симптомы

Специалисты выделяют два типичных симптома, что указывают на развитие данного заболевания. Это артериальная гипертензия и ишемическая нефропатия.

Даже от «запущенных» камней в почках можно быстро избавиться. Просто не забывайте один раз в день выпивать.

Если человек страдает гипертонией, и ему еще нет 50 лет, тогда стоит задуматься об фибромышечной дисплазии. Ели человек достиг этого возраста, даже старше, тогда необходимо думать о развитии атеросклеротическом стенозе почечных артерий.

Сложность лечения состоит в том, что артериальный вид болезни устойчива воздействию гипертензивной терапии. Для этого типа характерны высокие показатели артериального давления.

Вазоренальная гипертония достаточно редко сопровождается гипертоническими кризами.

Стеноз почечной артерии характеризуется следующей симптоматикой:

  1. Пациент ощущает сильную головную боль, одновременно ощущение тяжести;
  2. болят непривычно глазные яблоки;
  3. шумит в ушных раковинах;
  4. в глазах мелькают «зайчики»;
  5. ухудшается память;
  6. нарушается нормальный, здоровый сон;
  7. человек становится раздражительным без причины.

При перегрузке левого отделения сердца со временем развивается, или значительно увеличивается уровень заболеваемости сердечной недостаточностью. В этом случае наблюдаются следующие симптомы:

  • Нарушение нормального биения сердца;
  • в области сердца ощущается боль;
  • одышка.

Тяжелые случаи стеноза почечных артерий характеризуются возможностью развития отека легких.

Стоит сказать, что вазоренальная гипертензия развивается постепенно несколькими этапами.

1 стадия – компенсации, что характерна нормотензией, нормальным уровнем артериальной гипертензии. Вместе коррективы в состояние возможно с помощью лекарств, при этом функциональность органов в норме, не нарушается.

2 этап – имеет название относительная компенсация, что характерна стабилизацией артериальной гипертензии, ее уровня. На этой стадии происходит постепенное снижение уровня функциональности почек, вместе с их объемами.

3 этап – носит название декомпенсации. В этом случае характер гипертензии тяжелый, рефрактерный к специальной терапии. Функциональность органов существенно падает, а их объем уменьшается до четырех сантиметров.

Возможен злокачественный характер стеноза почечных артерий. Такой вариант болезни быстро начинается, затем стремительно прогрессирует. Наблюдается угнетение почечной функциональности, существенное (5 см и более) сжатие в размере.

Сопровождается нефропатия следующими симптомами:

  • Возможно, ощущение боли тупого характера в поясничной области, состояние тяжести;
  • гематурия, если был перенесен почечный инфаркт.

Есть случаи развития вторичного гиперальдостеронизма:

  • Общая слабость в мышцах;
  • никтурия;
  • полиурия;
  • полидипсия;
  • тетания, циклические приступы.

Определение болезни

Основной ориентир того, что у пациента стеноз почечной артерии – это прослушивание шумов на верхних квадратах брюшной области. Поэтому качественная диагностика стеноза почечных артерий так необходима.

Перкусия определяет границы сердца в левой части, если прослушивается усиленно верхний толчок сердца, тогда на втором тоне сосредоточено главное внимание аорты.

Благодаря биохимическому исследованию крови возможно подтвердить, опровергнуть болезнь. Оно покажет повышенный уровень в мочи — креатинина.

Необходимо сдать общий анализ крови, если есть подозрения на заболевание, он покажет уровень протеинурия, эритроцитурия. УЗИ почек поможет определить размеры поражения. Чтобы оценить уровень стеноза, определить скоростные возможности кровотока почек пользуются УЗДГ услугами. Дуплексное сканирование почечной артерии также используют для этих целей.

Чтобы получить качественную характеристику стенозу почечных артерий используют урографию, ренографию, что дает качественную информацию о формах, размерах поражения, состояние органов, кровотока почек.

Селективная артериография – это идеальный вариант для качественного опредиления, диагностики стеноза почечных артерий. Ангиограммы помогают в определении места локализации, точно и быстро определяет истоки стеноза почечных артерий, указывают на объемы болезни и уровень поражения органов.

Способы лечения

Медикаментозная терапия помогает, но не вылечивает полностью стеноз почечных артерий. Она не делает главного – не удаляет главные причины гипертензии почечных артерий. Специальные блокаторы АПФ, а также назначают антигипертензивные препараты людям пожилого возраста, людям, что страдают артериальными поражениями.

Хирургическое вмешательство является достаточно востребованной практикой. Нужна нефропексия в тех вариантах, когда стеноз почечных артерий обусловленный нефроптозом. В случаях, когда нет возможности прибегнуть к использованию операций реконструктивного характера, используют нефрэктомию.

Прогноз

Лечение с помощью хирургического вмешательства при данном заболевании оптимизирует артериальное давление у большинства, а именно более 70-80 % больных, что страдают фибромускулярной дисплазией. Если пациент страдает атеросклерозом, то после оперативного вмешательства артериальное давление восстанавливается в 50-60% случаев.

После операции необходим период восстановления около полугода. Лечащий врач назначает гипотензивные лекарства.

Для профилактики больным необходимо постоянно наблюдаться у нефролога, кардиолога.

И немного о секретах.

Вы когда-нибудь мучались от проблем из-за боли в почках? Судя по тому, что вы читаете эту статью — победа была не на вашей стороне. И конечно вы не по наслышке знаете что такое:

  • Дискомфорт и боль в пояснице
  • Утренние отеки лица и век отнюдь не добавляют Вам уверенности в себе.
  • Как-то даже стыдно, особенно если Вы страдаете частым мочеиспусканием.
  • К тому же, постоянная слабость и недомогания уже прочно вошли в Вашу жизнь.

А теперь ответьте на вопрос: вас это устраивает? Разве проблемы можно терпеть? А сколько денег вы уже «слили» на неэффективное лечение? Правильно — пора с этим заканчивать! Согласны? Именно поэтому мы решили поделиться эксклюзивным методом, в котором раскрыт секрет борьбы с болями в почках. Читать статью >>>

Источник: pochkam.ru

Фибромышечная дисплазия почечных метод лечения

Подпишитесь на новые темы

Поделиться с друзьями

Вазоренальная гипертензия

Вазоренальная гипертензия — это повышение артериального давления, связанное с нарушением кровоснабжения почки. Наиболее частой причиной такого нарушения является атеросклероз почечных артерий. При этом возникает состояние, когда почке не хватает притока крови, обогащенной кислородом, и организмом включаются адаптационные механизмы по устранению этого влияния. Одним из таких механизмов является увеличение системного артериального давления, которое должно способствовать усилению притока крови к почке. Среди других причин вазоренальной гипертензии следует выделить: аневризмы почечных артерий, их фибромышечную дисплазию почечных артерий, сужения и тромбоз почечных вен, артериит почечных артерий и аорты (синдром Такаясу-Денерея) и другие. Клинической особенностью вазоренальной гипертензии является часто бессимптомное течение, а повышенное артериальное давление выявляется случайно при измерении. Опасность этого заболевания состоит в том, что его длительное течение становится причиной почечной недостаточности и увеличения различных сердечно-сосудистых осложнений, провоцируемых повышенным артериальным давлением. Диагностика и лечение вазоренальной гипертензии зависит от непосредственной причины ее возникновения, и чаще направлено на восстановление проходимости почечных артерий. Для этого выполняют ряд открытых реконструктивных операций на почечных артериях (эндартерэктомия, протезирование, варианты пластики) или проводят эндоваскулярное стентирование почечных артерий.

Что такое почечные артерии?

Что такое почечные артерии?

Почечные артерии представляют собой сосуды, по которым кровь поступает от сердца к почкам. Они являются парными ветвями, отходящими непосредственно от брюшного отдела аорты (самая крупная артерия, отходящая от сердца) с обеих сторон и кровоснабжающие каждую почку. По этим артериям к почкам поступает большой объем крови, который в них подвергается фильтрации. В минуту сердцем во время сокращений в аорту выбрасывается приблизительно 5 литров крови, и приблизительно 1-1.5 литра (25 %) общего объема крови поступает в почки каждую минуту.

Что такое стеноз почечной артерии?

Стеноз почечной артерии (сужение) это уменьшение в диаметре почечных артерий и уменьшение их внутреннего просвета. Такое состояние артерий приводит к ограничению поступления к почкам крови, что вызывает нарушению почечной функции, следствием чего может стать почечная недостаточность и высокое артериальное давление (гипертония), которое в данной ситуации носит название вазоренальной гипертензии или ВРГ («вазо» — сосуд, «ренальный» — почечный). Стенозирующее поражение почечных артерий является основной причиной вазоренальной гипертензии. На долю вазоренальной гипертензии приходится порядка 10% всех случаев артериальной гипертензиии. В Соединенных Штатах Америки артериальной гипертензией старадает порядка 50 миллионов человек.

Вазоренальная гипертензия преимущественно возникает при поражении одной из почечных артерий (так называемый односторонний стеноз), стеноз обеих почечных артерий приводит к нарушению функции обеих почек и чаще вызывает почечную недостаточность (двусторонний стеноз). Увеличение степени сужения почечных артерий сильнее отражается на функции почек.

Рис.1 Стеноз почечных артерий (справа — атеросклероз, слева — фибромышечная дисплазия)

Каковы причины развития стеноза почечной артерии?

В основной своей массе стенозирующее поражение почечных артерий возникает при атеросклерозе, который вызывает уплотнении и сужение просвета кровеносного сосуда за счет отложения в его внутренней оболочке липидов и других атерогенных (вызывающих атеросклероз) субстанций. Процессы, происходящие при атеросклерозе в почечных артериях подобны изменениям, возникающим в артериях других органов и тканей, например в коронарных, сонных артериях, артериях нижних конечностей.

Развитию атеросклеротических изменений предрасполагают следующие основные факторы:

Среди других причин, приводящих к поражению почечных артерий, следует выделить: фибромышечную дисплазию почечных артерий (утолщение стенки артерии и ее аневризматические изменения за счет дегенеративных изменений), артериит (сужение просвета из-за воспалительных изменений) и расслоение артерии (отделение друг от друга слоев сосуда).

Насколько часто эта патология встречается?

Стенозирующее поражение почечных артерий чаще возникает у пациентов старше 50 лет. Значимым для нарушения кровотока по сосудам сужением принято считать 50% стеноз. Благодаря статистическим исследованиям выявлено, что у 18% пациентов в возрасте 65-75 лет встречается 50% стеноз, у пациентов старше 75 лет этот показатель достигает уже 42%.

У пациентов младшего возраста поражение артерий происходит преимущественно из-за утолщения стенки артерии вследствие фибромышечной дисплазии и встречается чаще у женщин.

Какими симптомами проявляется стеноз почечных артерий?

Иногда поражение почечных артерий протекает без каких-либо клинических признаков, и выявляется при случайном обследовании. Симптомы, при которых можно заподозрить поражение почечных сосудов включают:

  • высокое артериальное давление, плохо поддающееся медикаментозному лечению;
  • наличие высоких цифр артериального давления у пациентов, не достигших 30-летнего возраста или у пациентов старше 50 лет;
  • неожиданное выявление уменьшения одной из почек или обеих почек в размерах.

Соответственно симптоматика будет обусловлена либо проявлениями артериальной гипертензии, чаще при одностороннем поражении, либо проявлениями возникшей почечной недостаточности, преобладающей при двусторонней локализации процесса.

К каким изменениям в организме приводит стеноз почечной артерии?

Когда объем циркулирующий крови в организме уменьшается в результате, например, обезвоживания или кровотечения, происходит уменьшение поступления кровотока к почкам. Нормальной физиологической реакцией в ответ на уменьшение кровоснабжения почек является активация сложной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Эта гормональная система активизируется как компенсаторный механизм, так как почки распознают снижение перфузии (кровоснабжения) почек, возникшее в результате низкого артериального давления или снижения объема циркулирующей крови. Ишемия почек приводит к выработке почками гормона ренина, который затем активизирует фермент, носящий название ангиотензиногена. Активная форма последнего, а именно ангиотензин 2, приводит к мощному сокращению периферического сосудистого русла и увеличению недостаточного объема циркулирующей крови. Этому также способствует увеличение в крови уровня альдостерона, который уменьшает выделение с мочой солей и способствует сохранению в организме жидкости. Так образом, активизация этой системы носит защитный характер.

В других условиях, при поражении почечных артерий, данная защитная реакция приобретает патологический характер. При стенозе артерий, развивающаяся ишемия почки, за счет активизации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) вызывает задержку жидкости и увеличение объема циркулирующей крови. Избыточное накопление жидкости приводит к повышению артериального давления и развитию вазоренальной гипертензии.

У каких пациентов можно предположить наличие стеноза почечной артерии?

Прежде всего, поиск поражения почечных артерий необходимо начать у пациентов с прогрессирующей почечной недостаточностью, причина которой до конца не выяснена или у пациентов с труднокоррегируемым высоким артериальным давлением (гипертензия, плохо поддающаяся лекарственному лечению). Диагноз стеноза почечных артерий может быть заподозрен при следующих состояниях:

  • Наличие высокого артериального давления, не поддающегося лечению гипотензивными препаратами.
  • Наличие шумов в проекции почечной артерии (выслушивается во время обследования живота с помощью стетоскопа) у пациентов с артериальной гипертензией.
  • Умеренное или выраженное повышение артериального давления у пациентов моложе 30 лет или старше 50 лет.
  • Умеренное или выраженное повышение артериального давления у пациента с выявленным атеросклерозом других артериальных бассейнов (наличие в анамнезе эпизода инфаркта миокарда или инсульта).
  • Ухудшение почечной функции после приема в качестве лечения гипотензивных препаратов, таких как ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокатор ангиотензиновых рецепторов.

Как проводится диагностика поражения почечных артерий?

Существует сразу несколько видов исследований, позволяющих выявить стенотическое поражение артерий почек. Они могут быть разделены на группу функциональных тестов и группу тестов, отображающих строение почечных сосудов. Первая группа основана на получении информации относительно состояния почечной функции и уровня артериального давления. Ко второй относят методы, воспроизводящие анатомическую картину артерий, степень их поражения и состояние кровотока по ним. Каждая из этих групп имеет свои преимущества и недостатки.

Какие методы диагностики позволяют определить степень поражения почечных артерий?

Ангиография один из наиболее информативных методов выявления поражения почечных артерий и степени их сужения при патологическом процессе. Принцип проведения ангиографии сосудов почек мало, чем отличается от ангиографии сердца (коронарография) и заключается в том, что в просвет аорты через бедренную или подмышечную артерию вводится ангиографический катетер, кончик которого подводится к устью почечных артерий, после чего производится контрастирование (введение специального рентгенпозитивного вещества) и регистрация полученной картины с помощью рентгена. При этом удается получить изображение самого сосуда, его калибра и степени сужения.

Рис.2 Ангиография почечных артерий

Ангиография является инвазивным методом диагностики (сопровождается введением в сосуд различных диагностических инструментов) и поэтому используется ограниченно из-за риска развития осложнений. Выявленное с помощью ангиографии 75% сужение просвета сосуда является достаточным, чтобы задуматься о его влиянии на уровень артериального давления и состояние почечной функции. Ключевое преимущество ангиографии состоит в том, что она позволяет сразу же во время исследования провести лечебную процедуру, называемую ангиопластикой, чаще сопровождаемую стентированием.

Диагностика поражения почечных артерий также возможна с помощью использования других методов, таких как:

  • Магнитно-резонансная томоангиография
  • Компьютерная томоангиография
  • Дуплексное допплеровское ультразвуковое исследование

Магнитно-резонансная томоангиография (МРА) представляет собой разновидность магнитно-резонансной томографии (МРТ), при которой в просвет сосуда вводится специальный контрастный препарат. Это усиливает изображение почечных артерий. Этот метод обладает достаточно высокой точностью, что делает его практически сопоставимым по информативности с обычной ангиографией. Магнитно-резонансная томоангиография является хорошей альтернативой для пациентов с нарушениями функции почек, но, к сожалению, ее использование ограничено невозможностью проведения данного исследования у пациентов с имплантированными металлическими предметами, пейсмейкерами или клаустрофобией.

Компьютерная томоангиография комбинация компьютерной томографии и ангиографии, при которой внутривенно вводят рентгенконтрастный препарат и производят регистрацию изображения сосуда (КТ-ангиография). Также как и при ангиографии, ее использование ограничено для пациентов с почечной дисфункцией.

Рис.3 Компьютерная томография почек

Ультразвуковая допплерография — абсолютно безвредный и достаточно информативный метод оценки состояния почечных артерий. Это исследование позволяет визуализировать брюшную аорту и отходящие от нее артериальные сосуды, в том числе и сосуды почек. Ультразвуковое исследование позволяет оценить степень сужения артерий, а также состояние кровотока по ним.

Какие функциональные тесты используются при диагностике стеноза почечной артерии?

Ключевыми функциональными тестами, которые позволяют выявить стенозирование почечных артерий, являются определение уровня активности ренина в плазме крови и сцинтиграфия почек с каптоприлом. В настоящее время эти методы практически полностью заменены инструментальными методами исследования, описанными выше.

Определение уровня активного ренина в крови позволяет судить об активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и повышение этого уровня является косвенным отображением того, что почка с суженной артерией находится в состоянии ишемии. Соответственно чем больше степень этого сужения, тем выше активность ренина плазмы. Для определения уровня активного ренина кровь на исследование забирают из почечной вены, поскольку это именно тот сосуд, куда в первую очередь попадает ренин из почки.

Во время сцинтиграфии производят определение деятельности почек по выведению используемого при этом исследовании радиофармпрепарата. Использование каптоприла позволяет увеличить выделительную функцию почек, и в случае поражения артерии одной из почек, прирост ее активности под действием каптоприла будет снижен.

Какие способы лечения стеноза почечной артерии существуют?

Поскольку основным клиническим проявлением стеноза почечных артерий является артериальная гипертензия, то и основные лечебные мероприятия в первую очередь будут направлены на купирование этого состояния. Наиболее используемыми с этой целью медикаментозными препаратами считаются ингибиторы ангиотензиногенпревращающего фермента или блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Чаще использование этих препаратов комбинируют с мочегонными (диуретиками). К сожалению, у некоторых пациентов комбинированное лечение может приводить к усугублению почечной функции, поэтому необходим ее контроль при начале подобной терапии.

Следует отметить, что в некоторых случаях стеноз почечных артерий вообще может клинически себя не проявлять. В такой ситуации необходимости в назначении медикаментозной терапии нет, и пациенту достаточно регулярно контролировать артериальное давление и сдавать анализ мочи для контроля за почечной функцией.

При неэффективности лекарственной терапии и из-за того, что поражение почечных артерий чаще процесс необратимый, единственным способом восстановления просвета сосуда, кровоснабжения почки и выделительной функции почки становится хирургическое вмешательство (операция).

Какие виды хирургических вмешательств используются в лечении стенозов почечных артерий?

Если во время исследования пациентов с вазоренальной гипертензией выявляется сужение просвета почечных артерий более чем на 70% исходного диаметра, лекарственная терапия становиться неэффективной и появляются первые признаки нарушения почечной функции, возникает необходимость в хирургическом лечении данной патологии.

При выборе метода хирургического лечения первым должен рассматривать вопрос возможности выполнения процедуры, называемой ангиопластикой, как малотравматичной и высокоэффективной, не требующей большого хирургического доступа. В процессе ее выполнения в просвете сосуда размещается специальный баллонный катетер, после раздувания которого происходит восстановление проходимости артерии. Очень часто эта процедура дополняется размещением в просвете специального трубчатого устройства, называемого стентом, который предотвращает рецидив (повторение) сужения.

Стентирование почечной артерии (видео — 3D анимация)

В редких случаях, выполнение стентирования может оказаться трудновыполнимым и непоказанным в конкретной ситуации, тогда используются реконструктивные операции на почечных артериях. Чаще они представлены операциями обходного шунтирования и эндартерэктомии (удаление бляшки артерии вместе с измененной внутренней оболочкой).

Для каких пациентов хирургическое лечение является предпочтительным?

У пациентов с почечной недостаточностью из-за двустороннего стеноза почечной артерии, процедура ангиопластики может привести к улучшению или стабилизации почечной функции. У пациентов, страдающих высокой вазоренальной артериальной гипертензией, проведение баллонной ангиопластики со стентированием почечной артерии при одностороннем поражении сопровождается эффективным снижением артериального давления. Если стеноз почечной артерии меньше 60%, что эффективность эндоваскулярного лечения находится под сомнением и чаще таких пациентов динамически наблюдают, проводя регулярные (раз в 3-6 месяцев) контрольные инструментальные (ультразвуковые или томоангиографические) исследования. При прогрессировании заболевания и увеличении степени стеноза артерии повторно решают вопрос об оперативном лечении.

Стентирование почки (видео операции)

В некоторых исследованиях высказывается мнение о недостаточном лечебном эффекте ангиопластики у пациентов с высоким индексом периферического сосудистого сопротивления, выявленным с помощью ультразвуковой допплерографии и сонографии (при индексе больше 0,8). При этом даже несмотря на высокую степень выявленного стеноза артерии (более 75%), у таких пациентов рекомендуют воздержать от использования эндоваскулярного вмешательства. Это связано с тем, что высокий индекс сосудистого сопротивления связан со снижением проходимости более мелких артерий почек или же выраженным нарушением функции почек и баллоная ангиопластика со стентированием оказывается недостаточно эффективной для лечения, связанной с этим артериальной гипертензией. Таким пациентам рекомендуют терапевтический вариант лечения.

Последние исследования показали высокую эффективность эндоваскулярной баллонной ангиопластики и стентирования почечных артерий при их стенозе, обусловленном атеросклерозом. Однако атеросклероз, как было отмечено ранее частая, но не единственная причина развития вазоренальной гипертензии и почечной недостаточности. При таких заболеваниях как фибромышечная дисплазия или воспаление аорты и почечных артерий (аортоартериит), опыт эндоваскулярного лечения показал свою несостоятельность и у данной категории пациентов предпочтительной является выполнение восстановление кровотока по почечным сосудам путем открытого хирургического вмешательства.

Источник: symptominfo.ru