Симптомы и лечение рака надпочечников

По статистике из всех злокачественных опухолей поражающие почки, около 10% приходится на рак надпочечников. Поражение эндокринной системы влияет на функции всего организма, так как рак провоцирует разрушение структуры надпочечных желез, и синтеза гормонов. По мере разрастания новообразования, затрагивает регионарные органы мочеполовой системы.

Чего ожидать при раке надпочечников?

Адренокортикальный рак появляется в надпочечниках и поражает железистую ткань органа. По статистике 4% из всех онкологических заболеваний, приходится именно на эту разновидность рака надпочечников. Разрастается опухоль чаще всего на легкие и почки. Зачастую заболеванию подвержены дети возрастом до 5 лет, и взрослые от 40 до 50 лет. Мужчины в большей степени подвергнуты такому виду рака чем женщины, приблизительное соотношение — 1:3.

Видовое разнообразие

Опухоли надпочечников разделяется на 2 больших категории:

  • Доброкачественные — аденома. Не является злокачественным новообразованием, но имеет склонность к малигнизации. Развивается медленно, расположена на верхних слоя ткани.
  • Злокачественные — карцинома. Выступает как агрессивная злокачественная опухоль, быстро прогрессирует, увеличивается в размерах, и распространяется на регионарные органы. После распада опухоли, метастазы попадают в кровь и формируют новые очаги опухолей.

Есть опухоли гормонопродуцирующие, стимулирующие чрезмерную выработку гормонов в коре надпочечников:

Альдостерому относят к гормонопродуцирующим опухолям.

  • феохромоцитома;
  • кортикостерома;
  • альдостерома.

Гормонально-неактивные новообразования не вызывают специфической картины как у гормонопродуцирующих опухолей, сюда относится:

  • инциденталома;
  • меланома;
  • тератома;
  • пирогенный рак.

По этиологии различают рак:

  • Первичный — особо агрессивный тип рака надпочечников, метастазирование происходит гематогенно в костный мозг, легкие, печень и другие органы.
  • Вторичный — болезнь развивается, если присутствуют другие злокачественные образования.

Вернуться к оглавлению

4 причины развития рака надпочечников

Ученые выделяют главные факторы риска и этиологические причины развития заболевания:

  • канцерогенные вещества, содержатся в некоторой пище, техногенной среде;
  • курение и злоупотребление алкоголем;
  • генетическая предрасположенность, особенно в тех случаях, если раковые новообразования наблюдались у ближайших родственников;
  • опухоли в эндокринной системе — щитовидная железа, гипофиз, тимус и другие.

Вернуться к оглавлению

Как распознать рак?

Рак надпочечников имеет 4 стадии развития, локализация, признаки и распространение опухоли зависит от стадий, характеристика которых представлена в таблице:

Характерные симптомы

Рак надпочечников зачастую проявляет симптоматику только на 2—3 стадии.

Из-за гормонального сбоя у ракового больного может наблюдаться прибавка в весе.

Клинические признаки зависят от типа опухоли, а с ее развитием симптоматика усугубляется. Из-за того, что рак поражает эндокринную систему, а именно надпочечную железу зачастую сопутствующими заболеваниями становятся:

  • артериальная гипертензия;
  • набор веса — на фоне гормонального сбоя;
  • атрофия мышц;
  • детский остеопороз;
  • сахарный диабет;
  • поражение левого или правого мочеточника.

При альдостероме, чрезмерном синтезе мужских гормонов у женщин, проявляются симптомы вирилизации — рост волосяного покрова, грубый голос, остановка цикла менструации. Специфическая клиническая картина заболевания вызывает симптомы рака:

  • общее истощение организма;
  • перепады настроения, неврозы, апатия;
  • тошнота, диарея, рвота;
  • высыпания на коже;
  • анемический синдром;
  • болевые синдромы;
  • лихорадка;
  • высокое давление;
  • судороги.

Для других видов опухолей характерно такое проявление:

Для феохромоцитомы характерно учащенное сердцебиение.

  • феохромоцитома:
    • учащенное сердцебиение;
    • головные боли;
    • потливость;
    • повышенное давление.
  • нейробластома:
    • потеря веса;
    • нарушенная пигментация кожи (круги под глазами);
    • косные боли;
    • проблемы с дыханием;
    • вздутие живота — у детей.

Вернуться к оглавлению

Метастазирование

При первичном раке надпочечника зачастую метастазы распространяются в брюшную полость, почки, легкие, и затрагивают костную ткань. Если онкология имеет вторичный характер, то метастазы в надпочечники могут быть от меланомы. Рак легкого или рак почки могут стать причиной развития надпочечного рака. Возможно метастазирование из других органов эндокринной системы.

Есть ли методы, позволяющие определить проблему?

Диагностические мероприятия проводятся по лабораторным и процедурным методам:

Для диагностики заболевани я нужно сдать кровь на гормоны.

  • Лабораторный:
    • анализы крови — изучение уровня гормонального фона, и специфических онкомаркеров;
    • анализ мочи — выявление ванилилминдальной кислоты и уровня катехоламинов;
    • аспирационная биопсия — происходит прокол специальной иглой и забор небольшой части опухоли для изучения под микроскопом.
  • Процедурный:
    • рентген — помогает обнаружить метастазы;
    • КТ — определяет метастазы в лимфоузлах, помогает выбрать тип хирургической операции;
    • УЗИ — выявляет опухоли и метастазы в печени;
    • МРТ — используется для определения метастаз в головной и спинной мозг.

Вернуться к оглавлению

Лечение проблемы

При любой стадии развития онкологии рекомендуется оперативное вмешательство, так как считается самым эффективным.

Назначаемое лечение определяется стадией заболевания:

Используется радиотерапия, химиотерапия в качестве дополнительных мер для уменьшения опухоли, уничтожению метастаз или структуры опухоли. При разных видах новообразований, влияющих на синтез гормонов, в определенных случаях назначается гормонотерапия. Зачастую такую терапию назначают, если раковый больной имеет такие опухоли:

Выживаемость

Рак надпочечников относится к тяжело излечимым заболеваниям, потому что зачастую диагностируется на 2 или 3 стадии из-за частичной бессимптомной формы протекания на ранних стадиях. Выживаемость напрямую зависит от стадии развития заболевания, если определяется на начальной фазе, то успешный прогноз составляет 80%. Для 2 фазы — 50%, 3 фаза — 20%, а для 4-й стадии — 10%. Для карциномы надпочечников прогноз неблагоприятный, и даже если болезнь обнаружена на ранней стадии, такие пациенты живут не более 1,5—2 лет.

Источник: prourinu.ru

Рак надпочечников

ВНИМАНИЕ! В статье приведены наиболее актуальные и современные данные о раке надпочечников, принципах его диагностики и лечения, сформулированные на основании международных и российских клинических рекомендаций.

Распространенность рака надпочечников

Адренокортикальный рак – это редкая и агрессивная злокачественная опухоль, встречающаяся с частотой 0,7-2,0 новых случаев на 1 000 000. Эта опухоль может возникать в любом возрасте, однако максимальная частота выявляемости приходится на период между 40 и 50 годами. Рак надпочечников незначительно чаще встречается у женщин (55-60% пациентов с этой опухолью составляют женщины). Может встречаться у детей, особенно при наличии специфической наследуемой мутации TP53.

Обследование эндокринной функции при подозрении на рак надпочечников

В настоящее время клинические рекомендации эндокринных обществ четко регламентируют необходимость проведения гормонального обследования при выявлении любой опухоли надпочечника диаметром 1 см и более.

С широким распространением компьютерной томографии выросла и встречаемость опухолей надпочечников – по данным томографии эти опухоли встречаются у 4% обследованных пациентов. При этом частота встречаемости образований надпочечников растет с возрастом – если до 30 лет их можно найти только у 0,2% обследуемых, то после 70 лет – более чем у 7%. Среди всех выявленных опухолей надпочечников рак встречается в 2-4% случаев.

Обследование гормональной функции позволяет четко оценить профиль выработки гормонов надпочечником при раке. Гормональные исследования показывают, что более 60% пациентов, страдающих раком надпочечников, имеют автономную неконтролируемую выработку гормонов, а у 40% пациентов опухоль никаких гормонов не вырабатывает. Чаще всего при раке надпочечников встречаются следующие гормональные нарушения:

— у 30-40% пациентов – избыточная выработка кортизола и мужских половых гормонов, что приводит к развитию синдрома Кушинга и вирилизации;

— у 25-25% пациентов – избыточная выработка только кортизола с развитием синдрома Кушинга;

— у 20% пациентов – избыточно вырабатываются только андрогены (мужские половые гормоны), что обусловливает вирилизацию пациента;

— менее чем у 2% пациентов развивается рак надпочечников, вырабатывающий альдостерон или эстрогены.

Важно отметить, что у детей рак надпочечников бывает гормонально-активным чаще – от 87 до 95% пациентов детского возраста имеют избыточную выработку гормонов (чаще всего вырабывается кортизол или кортизол в сочетании с андрогенами).

В 2005 году Европейская рабочая группа по изучению опухолей надпочечников (ENSAT) предложила алгоритм гормонального обследования пациентов при подозрении на наличие адренокортикального рака. Алгоритм включает в себя определение следующих показателей в крови:

Также в числе рекомендуемых – дексаметазоновый подавляющий тест (проводится под контролем врача-эндокринолога). Для проведения подавляющего теста пациент принимает 1 мг дексаметазона между 23 и 24 часами, после чего производится определение кортизола в крови, взятой между 8 и 9 часами утра. Можно с уверенностью говорить об отсутствии у пациента избыточной выработки кортизола опухолью надпочечника, если утренний уровень кортизола крови составил менее 50 нмоль/л.

Дополнительным методом исследования является определение уровня АКТГ крови в утренние часы. Если уровень АКТГ находится на низких значениях – это позволяет исключить диагноз АКТГ-продуцирующей опухоли гипофиза и более уверенно склониться к диагнозу опухоли надпочечника, вырабатывающей кортизол.

Необходимо также сдать анализ суточной мочи на кортизол. Анализ суточной мочи на метанефрины позволит исключить диагноз феохромоцитомы – опухоли надпочечника, вырабатывающей катехоламины (адреналин, норадреналин). При наличии у пациента высокого давления или гипокалиемии необходимо также включить в анализ крови определение уровня альдостерона и ренина для исключения наличия альдостеромы – опухоли надпочечника, вырабатывающей альдостерон.

Методы визуализации при раке надпочечников

Одновременно с гормональным обследованием пациента проводится и внимательное обследование с целью установления локализации, размеров опухоли, а также ее взаимодействия с окружающими органами.

Размер опухоли является одним из важных параметров, позволяющих заподозрить у пациента наличие рака надпочечников. В настоящее время научные исследования показывают, что средний размер опухоли при адренокортикальном раке составляет более 11 см, при этом доброкачественные опухоли надпочечников (аденомы) обычно имеют размер менее 5 см. Основные диагностические проблемы возникают при выявлении опухолей размером от 3 до 10 см, которые могут иметь как доброкачественное, так и злокачественное строение.

К сожалению, в настоящее время нет ни одного диагностического метода, который мог бы уверенно отвергнуть диагноз рака надпочечников, однако наиболее часто для первичной оценки риска рака используется компьютерная томография с внутривенным введением контрастного вещества. При этом проводится оценка трех основных параметров:

— плотность опухоли до введения контраста (нативная плотность);

— плотность опухоли в момент введения контраста;

— плотность опухоли через 10 минут после введения контраста (отсроченная фаза, фаза вымывания).

При выявлении опухоли, имеющей нативную плотность менее 10 единиц Хаунсфильда при компьютерной томографии, вероятность рака крайне низка.

Также нехарактерно для рака надпочечников активное накопление контраста с ростом плотности в момент введения контраста и затем активное вымывание контраста через 10 минут (падение плотности более чем на 50% от максимальной через 10 минут является признаком доброкачественности опухоли).

В случае рака надпочечников или метастазов других раков в надпочечник обычно отмечается задержка контраста в опухоли с незначительным снижением плотности в отсроченную фазу исследования через 10 минут.

В качестве дополнительного и важного метода исследования используется позитронно-эмиссионная томография с 18-фтордезоксиглюкозой (ФДГ). Активное накопление ФДГ характерно и для рака надпочечников, и для феохромоцитом, метастазов других опухолей в надпочечник. Считается, что при выявлении у пациента высокого накопительного критерия SUV (standartised uptake value) – более 3 – вероятность адренокортикального рака становится крайне высокой.

В обязательном порядке при подозрении на рак надпочечников проводятся компьютерная томография легких и брюшной полости, магнитно-резонансная томография головного мозга. Задача этих исследований – поиск возможных метастазов опухоли, поскольку их выявление позволяет более четко определить стадию заболевания и назначить адекватное лечение.

Биопсия надпочечника при подозрении на рак

В отличие от опухолей других органов (щитовидной железы, молочных желез), биопсия при подозрении на рак надпочечников не только не является обязательной, но и прямо не рекомендуется в большинстве рекомендаций. Проведение биопсии надпочечника чаще всего никак не позволяет исключить злокачественное поражение этого органа, при этом биопсия часто сопровождается осложнениями. Прокол пункционной иглой капсулы опухоли может приводить к развитию метастатических очагов вдоль пункционного канала.

В настоящее время биопсия считается необходимой лишь при подозрении на метастатическое поражение надпочечника злокачественной опухолью другого органа, а также при подозрении на наличие лимфомы надпочечника. В обоих этих случаях биопсия может дать информативный ответ с вероятностью 80-85%, а полученный диагноз может значительно изменить тактику лечения пациента.

Рак надпочечников – стадии заболевания и правила их установления

Адренокортикальный рак обычно выявляется на поздних стадиях. Исследования показывают, что у 80% пациентов опухоль к моменту выявления имеет размер более 10 см. Метастазы опухоли к моменту операции выявляются у 30-40% больных. В случае выявления крупных опухолей (размером более 10 см) метастазы рака надпочечника встречаются более чем у 80% пациентов.

Определение стадии опухоли является важным этапом диагностического процесса, поскольку стадирование позволяет не только определить возможный прогноз рака надпочечников, но и определить, какое лечение рака надпочечников более целесообразно.

Наиболее широко используемой является классификация рака надпочечников, разработанная ENSAT (European Network for the Study of Adrenal Tumors), европейской рабочей группой по изучению опухолей надпочечников. Эта классификация оценивает параметр Т (tumor, опухоль = размер и распространение первичной опухоли), N (nodus, лимфоузел = поражение регионарных лимфатических узлов), M (metastasis, метастаз = наличие отдаленных метастазов опухоли в других органах). Стадирование по системе TNMявляется общепринятым – эту классификацию еще называют классификацией по AJCC (AmericanJointCommissiononCancer)/UICC (InternationalUnionAgainstCancer).

Размер первичной опухоли 5 см

Метастазы в регионарных лимфоузлах, прорастание опухоли в соседние органы и почку и/или развитие опухолевого тромбоза нижней полой вены

Выявление отдаленных метастазов

Рак надпочечников – прогноз

Стадирование опухоли является крайне важным для определения прогноза заболевания. Так, Iстадия опухоли по ENSATсопровождается 5-летней выживаемостью пациентов на уровне 81%, IIстадия – 61%, IIIстадия – 50%, а последняя, IVстадия – 13%. Понятно, что чем более запущенная опухоль выявляется, чем шире успел распространиться рак надпочечников, тем труднее ее лечить. Однако, современные лечебные возможности (как хирургические, так и химиотерапевтические) позволяют в значительном числе случаев резко изменить прогноз пациента и обеспечить длительную жизнь после лечения.

Хирургическое лечение адренокортикального рака

Операция при раке надпочечников является единственным радикальным методом, способным в ряде случаев полностью исцелить пациента. Учитывая быстрое метастазирование рака надпочечника, удаление опухоли должно быть произведено как можно быстрее после ее выявления и оценки гормональной активности.

При планировании операции следует учитывать следующие положения.

Хирургическое лечение пациентов с раком надпочечников должно проводиться в специализированном центре эндокринной хирургии, выполняющем значительное число операций на надпочечниках ежегодно. Диагностика, предоперационная подготовка, оперативное вмешательство – все эти этапы имеют массу «подводных камней», знание которых достигается только с ростом опыта врачей после нескольких лет работы в данной области. Именно поэтому проведение операций на надпочечниках в общехирургических отделениях недопустимо.

Особое внимание при подготовке и проведении операции следует уделить профилактике тромбозов. Основной причиной смертности пациентов после операции по поводу адренокортикального рака являются тромбоэмболические осложнения. Они обусловлены несколькими причинами:

— высоким уровнем кортизола крови и/или мужских половых гормонов, что повышает свертываемость крови;

— потерей крови при операции с необходимость проведения переливания;

— отрывом опухолевых тромбов в венах брюшной полости во время операции;

— неграмотной подготовкой пациента к операции, недостаточной профилактикой развития тромбозов.

Операция должна проводиться с максимальным сохранением целостности капсулы опухоли. При повреждении капсулы рак надпочечников рецидивирует в 100% случаев. Отсутствие травмы опухоли обеспечивается опытом хирурга, проводящего операцию, а также использованием современного оборудования – ультразвукового гармонического скальпеля, биполярного коагулятора с обратной связью и т.д.

Важнейшим правилом обеспечения радикальности операции является удаление опухоли в пределах здоровых тканей (так называемая R0-резекция).

Важным этапом операции при раке надпочечника является проведение профилактической лимфодиссекции – удаления лимфоузлов забрюшинного пространства. В некоторых научных исследованиях показано, что лимфоузлы поражаются у 20-30% пациентов – уже этот факт диктует необходимость профилактического удаления лимфоузлов у всех пациентов. Научные данные свидетельствуют о том, что удаление лимфоузлов повышает выживаемость пациентов и снижает риск рецидива опухоли.

В ряде случаев, при небольших размерах опухоли, возможно проведение эндоскопической операции по удалению рака надпочечника, однако эндоскопический способ хирургического лечения для данной опухоли не является основным. Традиционная операция открытым доступом позволяет наиболее полноценно осмотреть брюшную полость и забрюшинное пространство, произвести тщательную лимфодиссекцию, снизить риск повреждения капсулы опухоли и связанное с этим распространение метастазов по брюшине. При этом следует учитывать, что недостатком открытой операции является ее травматичность. В любом случае, любое хирургическое вмешательство (открытое или эндоскопическое) должно планироваться только в специализированном центре эндокринной хирургии – это правило сомнению не подвергается.

При рецидиве опухоли, когда очаг опухоли или ее метастаз хирургически удалим, следует склоняться к повторной операции, нацеленной на полное удаление рака, поскольку научные сведения говорят о преимуществах подобного подхода – повышается выживаемость пациентов. С учетом того, что рецидив опухоли при раке надпочечников может встречаться часто, эта рекомендация является весьма важной.

Химиотерапия рака надпочечников

В настоящее время в качестве дополнительной послеоперационной терапии всем пациентам с раком надпочечников рекомендуется проведение химиотерапии. Наиболее эффективным препаратом для лечения адренокортикального рака является митотан (лизодрен, хлодитан). Его действие, до сих пор еще не достаточно понятное ученым и изученное, направлено на дегенерацию клеток пучковой и сетчатой зоны надпочечников, не затрагивая при этом клубочковую зону (вырабатывающую минералокортикоиды – альдостерон, кортикостерон, дезоксикортикостерон). Митотан не только оказывает мощное противоопухолевое действие, но и блокирует выработку кортикостероидов и снижает выраженность симптомов гиперкортицизма, что оказывает дополнительный положительный эффект.

Митотан до сих пор не зарегистрирован в России, но его применение является единственным шансом для большинства пациентов с раком надпочечников. Современные научные исследования показывают повышение длительности безрецидивного периода у пациентов с раком надпочечников, а также повышение общей выживаемости пациентов. В связи с этим ряд специализированных центров эндокринологии и эндокринной хирургии в России разработал процедуру назначения митотана с соблюдением процедуры индивидуального ввоза препарата в нашу страну для применения у пациентов.

В настоящее время Северо-Западный центр эндокринологии производит прием пациентов с раком надпочечников как на хирургическое лечение, так и для организации химиотерапии с использованием митотана. Препарат имеет достаточно высокую токсичность и высокий уровень побочных эффектов, а также вызывает выраженные признаки надпочечниковой недостаточности, в связи с чем может назначаться и использоваться только под контролем врача в специализированном центре.

В случаях, когда терапия только митотаном не оказывает должного лечебного эффекта, возможно использование схемы по так называемому «итальянскому протоколу» (схема EPD-M– этопозид, доксорубицин, цисплатин с продолжением перорального приема митотана. Митотан обеспечивает блокаду ферментов, выводящих из клеток рака надпочечников химиотерапевтические препараты, и повышает общую эффективность химиотерапии.

Запись на лечение рака надпочечников

Для записи на лечение необходимо обратиться по телефонам Северо-Западного центра эндокринологии:

Петроградский филиал (Санкт-Петербург, Кронверкский пр., д. 31, метро «Горьковская», тел. (812) 498-10-30, с 7.30 до 20.00, без выходных);

Приморский филиал (Санкт-Петербург, ул. Савушкина, д. 124, корп. 1, метро «Беговая», тел. (812) 344-0-344, с 7.00 до 20.00, без выходных).

Консультации пациентов с подозрением на рак надпочечников проводят:

Слепцов Илья Валерьевич,
хирург-эндокринолог, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсом хирургической эндокринологии, член Европейской ассоциации эндокринных хирургов

Федоров Елисей Александрович,
Хирург-эндокринолог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, специалист Северо-Западного центра эндокринологии. Один из наиболее опытных хирургов России, проводящих операции на надпочечниках. Операции проводятся минимально травматичным ретроперитонеоскопическим доступом через поясничные проколы, без разрезов.

В связи с необходимостью быстрого поступления пациентов в клинику для лечения, пациентам с подозрением на наличие рака надпочечников может быть проведена консультация вне очереди. В случае отсутствия мест на консультацию администратор клиники имеет возможность запросить консультанта о дополнительном внеочередном времени приема пациентов.

Андростерома

Андростерома — опухоль, происходящая из сетчатой зоны коры надпочечников и характеризующаяся избыточной выработкой андрогенов

Кортикостерома

Кортикостерома — гормонально активное новообразование коры надпочечников, которое проявляется симптомами гиперкортицизма (синдрома Иценко-Кушинга)

Операции на надпочечниках

Северо-Западный центр эндокринологии является лидером по проведению операций на надпочечниках минимально травматичным забрюшинным доступом. Операции широко проводятся бесплатно по федеральным квотам

Аденома надпочечника

Аденома надпочечника: диагностика (лабораторная, лучевая) и лечение (эндоскопические операции малотравматичным поясничным доступом) в Северо-Западном центре эндокринологии

Опухоли надпочечников

Опухоли надпочечников в настоящее время выявляются у 2-5% жителей нашей планеты. Решение вопроса о необходимости лечения при опухоли надпочечника основывается на данных обследования, проведение которого должно быть зоной ответственности специалистов — эндокринологов или хирургов-эндокринологов

Удаление надпочечника

Удаление надпочечника — операция, проведение которой должно быть доверено только опытным специалистам в области эндокринной хирургии, обладающим мощной материальной базой, современными знаниями и опытом в области хирургии надпочечников

Альдостерома

Альдостерома — опухоль коры надпочечников, секретирующая один из гормонов надпочечников — минералокортикоид альдостерон

Анализы в СПб

Одним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.

Операции на надпочечниках

Информация для пациентов, нуждающихся в проведении операции на надпочечниках (удаление надпочечника, резекция надпочечника)

Консультация хирурга-эндокринолога

Хирург-эндокринолог – врач, специализирующийся на лечении заболеваний органов эндокринной системы, требующих использования хирургических методик (оперативного лечения, малоинвазивных вмешательств)

Анализ на АКТГ

Анализ на АКТГ применяется для диагностики заболеваний, связанных с нарушением работы коры надпочечников, а также в ходе наблюдения после оперативного удаления опухолей

Бесплатное обследование пациентов с опухолями надпочечников

Информация для пациентов с опухолями надпочечников, желающих пройти бесплатное обследование и лечение в Центре эндокринологии

УЗИ брюшной полости

УЗИ брюшной полости – самый информативный и доступный метод диагностики заболеваний органов брюшной полости (печени, селезенки, поджелудочной железы), а также расположенных в брюшной полости протоков и сосудов

Анализ на альдостерон

Альдостерон – гормон, вырабатываемый корой надпочечников. Его основная функция – регуляция содержания солей натрия и калия в крови

УЗИ забрюшинного пространства и почек

Благодаря своему положению почки хорошо видны при УЗИ. Такое анатомическое положение делает УЗИ почек основным методом оценки их размеров, расположения и внутренней структуры. Можно с уверенностью сказать, что 99% всех заболеваний почек (мочекаменной болезни, кист почки, опухолей почки) диагностируется именно при УЗИ. Дополнительные методики (урография, компьютерная томография) обычно используются в качестве уточняющих методик, позволяющих наиболее полно описать характер изменений в почках. Однако именно УЗИ почек является первым и основным методом диагностики – во многом благодаря своей доступности, безопасности и полной безболезненности.

УЗИ надпочечников

УЗИ надпочечников — исследование, направленное на описание размеров и внутренней структуры надпочечников. Проводится одновременно с УЗИ почек

Анализ на дигидротестостерон

Дигидротестостерон (ДГТ) – активный естественный андроген (стероидный гормон, регулирующий развитие мужских половых признаков, функционирование предстательной железы)

Анализ на андростендион

Андростендион образуется в клетках яичек, яичников и надпочечников, позже в половых железах превращается в половой гормон тестостерон

УЗИ мягких тканей и лимфоузлов

УЗИ мягких тканей и лимфатических узлов проводится с целью оценки структуры и состояния мягких тканей в определенной области, диагностики патологий либо наблюдения за ходом выздоровления при лечении

Источник: endoinfo.ru

Метастазы в надпочечниках.
Ростова-на-Дону

Лечение метастаз в надпочечниках в Ростове-на-Дону: доктора медицинских наук, кандидаты медицинских наук, академики, профессора, член-корреспонденты академии. Запись на прием, консультирование, отзывы, цены, адреса, подробная информация. Запишитесь к ведущему онкологу г. Ростова-на-Дону без очереди в удобное для Вас время.

Юрий Сергеевич Сидоренко.

Сидоренко Юрий Сергеевич, профессор, Заведующий кафедрой — академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук

Касаткин Вадим Федорович

Касаткин Вадим Федорович Член-корреспондент Российской Академии Медицинских наук (РАМН), Профессор, Доктор медицинских наук, хирург, онколог

Круглов Сергей Владимирович

Профессор Круглов Сергей Владимирович Доктор Медицинских наук,хирург высшей квалификационной категории,заслуженный врач РФ.


Автор статьи:Турбеева Елизавета Андреевна

Метастазы в надпочечниках.

Что такое метастазы?

Метастазы – это патологические, дочерние клетки онкологической опухоли, которые с током крови или посредством иных механизмов могут распространяться по всему организму, вызывая там, вторичные опухолевые процессы и изменения.

Почему появляются метастазы в надпочечниках?

Большинство запущенных онкологических патологий, могут давать злокачественные единицы. Такие клетки, как правило, «попадают» в самые хорошо обогащенные кровеносной системой органы и ткани.

Такими же органами являются надпочечники. Все опухоли надпочечников делятся на две большие группы: гормоносекретирующие и инактивированные образования.

Гормонозависимые опухоли продуцируют гормоны в неадекватных для организма количествах. Такие образования подлежат немедленному удалению.

Очень часто в надпочечники «мигрируют» метастазы рака легочной ткани, почек, молочной железы, толстой кишки и желудка. Так как раковые клетки в надпочечниках могут быть представлены единичными образованиями или множественными, порой, выяснить природу и причину его появления очень трудно. Но, существует определенные закономерности, которые связывают единичные метастазы надпочечников с раком почек и легких.

Операция при раке надпочечников.

Перед операцией на надпочечники, каждый врач – хирург – онколог обязан осуществить биопсию опухоли. При взятии биологического материала на гистологическое исследование, пациент находится в стационаре. Важно заметить, что такая операция требует определенных навыков, знаний от врача и наличия высокоточной техники и дорогостоящего оборудования. Именно поэтому, ее, возможно, осуществить только в крупных городах нашей страны.

Но не всегда от опухоли удается избавиться с первого раза, в некоторых клинических случаях подобные операции могут осуществляться несколько раз.

При назначении любого метода терапии необходимо выяснить является ли данное образование вторичной опухолью, и какова его природа. Если доказано, что это именно метастаз, то возможна более обширная операция, где будет работать целая команда врачей разной специализации. Сначала, может осуществляться удаление первичной опухоли, а затем и следов метастазирования.

Как правило, после операции больному назначается целый курс послеоперационной химио – или лучевой терапии, которая позволяет закрепить результат и предотвратить её дальнейшие размножение.

Среди врачей клиницистов существует общепринятое правило, что если у пациента, имеющего в анамнезе онкологическую патологию какого-либо органа и системы, находят узел в надпочечники, то он расценивается как его рак.

Запись на прием к онкологу

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру ,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас.

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16.

1.1) Или воспользуйтесь звонком с сайта:

1.2) Или воспользуйтесь контактной формой:

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить

Источник: vrach-profi.ru

Симптомы рака надпочечников: причины, диагностика и лечение

Надпочечники представляют собой железистые образования, ответственные за продуцирование целого ряда гормонов. Последние отвечают за регулирование водно-солевого баланса, состояние нервной и других систем организма.

В основном опухоли, развивающиеся в надпочечниках, носят доброкачественный характер. При этом выделить, какой тип новообразования поразил орган, достаточно сложно, так как оба они приводят к схожим последствиям.

О заболевании

Надпочечники состоят из железистой ткани, в которой вырабатываются следующие гормоны:

  • кортикостерон;
  • альдостерон;
  • кортизол;
  • андрогены;
  • адреналин;
  • норадреналин;
  • дезоксикортикостерон.

Каждый из этих гормонов выполняет особую роль в функционировании человеческого организма. В частности, они отвечают за:

  • артериальное давление;
  • различные реакции организма на воздействие окружающей среды (иммунная, аллергическая);
  • подавление стресса.

Соответственно, любое нарушение в работе надпочечников, вызываемое развитием опухоли, способствует серьезными изменениям организма. Рак, как одно из подобных заболеваний, развивается в корковом слое органа, в котором происходит выработка большинства гормонов.

Важно отметить, что данный тип опухоли длительное время протекает бессимптомно. Однако ее появление провоцирует беспорядочную выработку гормонов, что приводит к повышению артериального давления и другим последствиям.

Рак надпочечников – это достаточно редкая, но, вместе с тем, очень агрессивная онкология. Патология обычно встречается у людей в возрасте 40-50 лет и старше. Следует отметить, что подобное заболевание в ряде случаев развивается и в детском организме, вследствие чего нарушается нормальное течение полового созревания. Раковая опухоль в надпочечниках чаще поражает женщин.

Важным отличием добро- и злокачественных новообразований заключается в том, что первое не покидает пределы органа, когда как второе разрастается в соседние ткани, а патогенные клетки в виде метастаз проникают в иные отделы организма.

Читайте также:  Из-за чего возникает Пиелонефрит у женщин

Причины

Как и в случае с другими формами рака, опухоль надпочечников развивается по причинам, установить которые современная медицина пока не в состоянии. Исследователи лишь делают предположение о факторах, провоцирующих развитие рассматриваемого заболевания.

Сейчас известно, что человеческий организм содержит два набора генов, один из которых способствует развитию раковых клеток, а другие (супрессоры) подавляют этот процесс. Предполагается, что нарушение данного баланса приводит к развитию злокачественной опухоли. Также со временем по пока непонятным причинам некоторые клетки подвергаются мутации и превращаются в патогенные. В меньшей степени последний процесс возникает вследствие генетической предрасположенности. В основном на это влияют жизненные обстоятельства и условия проживания человека.

К числу наследственных факторов, способствующих развитию рака надпочечников, медицина относит следующее:

  • синдромы Ли-Фраумени и Беквита-Видеманна;
  • эндокринные неоплазии;
  • аденоматозный полипоз.

Но даже наличие указанных факторов не означает, что у конкретного человека может образоваться злокачественная опухоль. В основном рассматриваемое заболевание возникает вследствие:

  • злоупотребления алкоголем и курением;
  • потребления продуктов, богатых животными жирами;
  • преимущественно сидячего образа жизни;
  • возраста;
  • проживания в неблагоприятной с точки зрения экологии местности.

Классификации опухолей

Раковые опухоли, поразившие надпочечники, принято разделять на две группы:

  1. Образования, возникшие в корковом слое.
  2. Образования, сформировавшиеся в мозговом веществе.

Каждая из опухолей провоцирует нарушение выработки определенного гормона, вследствие чего нарушается работа конкретной системы. В частности:

  1. Кортикостеромы провоцируют нарушение обмена веществ.
  2. Андростеромы способствуют возникновению вторичных половых признаков у женщин.
  3. Из-за альдостером нарушается водно-солевой баланс.
  4. Феохромоцитомы развиваются в мозговом веществе и относятся к числу наиболее распространенных видов опухолей надпочечников.

Отдельного внимания заслуживает адренокортикальный рак надпочечников, который образуется в корковом слое. Несмотря на то, что подобные опухоли возникают достаточно редко (вследствие чего они мало изучены), они в основном поражают детей в возрасте до 5 лет, провоцируя нарушение развитие молодого организма. Также адренокортикальный рак чаще встречается у женщин старше 40 лет.

Злокачественные опухоли в надпочечниках развиваются в течение четырех стадий, характеризующихся следующими особенностями:

  1. На первой и второй стадиях рак протекает бессимптомно, а размер новообразования соответственно меньше и больше 5 см.
  2. На третьей стадии новообразование покидает пределы пораженного органа и прорастает в соседние стадии.
  3. Четвертая стадия рака характеризуется тем, что опухоль активно метастазирует в отдаленные органы.

Симптоматика

При раке надпочечников симптомы проявляются по-разному. Это объясняется как раз тем, что патология нарушает процесс выработки определенных гормонов, отвечающих за строго определенные системы. Кроме того, проявление заболевания может выражаться в виде симптомов, вызванных вследствие сдавливания соседних органов разросшимся новообразованием.

У детей признаки рака вызваны в основном нарушением выработки андрогенов, что приводит к:

  • активному росту волос на теле;
  • увеличение размера половых органов.

У девочек раковая опухоль может спровоцировать ранее половое созревание, следствием чего являются:

  • активный рост молочных желез (этот симптом также проявляется и у мальчиков);
  • появление менструаций.

Из-за того, что взрослый организм содержит в себе достаточно большое количество гормонов, нарушение их баланса вследствие появления новообразования в надпочечниках менее заметно, чем у детей. Наиболее яркой клиническая картина будет у тех пациентов, когда патология вызвала обильное продуцирование веществ, характерных для противоположного пола. То есть, усиливается выработка эстрогена у мужчин и андрогена у женщин.

В первом случае клиническая картина характеризуется снижением полового влечения и эректильной дисфункцией, во втором – огрублением голоса, быстрым ростом волос на теле, нарушением менструального цикла.

Превышение уровня кортизола в организме провоцирует возникновение синдрома Кушинга. Признаки данной патологии выглядят следующим образом:

  • увеличение массы тела (ожирение);
  • появление полос на животе пурпурного цвета;
  • ускоренный рост волос на теле женщины;
  • слабость нижних конечностей, снижение мышечной массы на них;
  • нарушение менструального цикла;
  • повышенная склонность к образованию гематом;
  • частые депрессивные состояния;
  • нарушение костной структуры, провоцирующее остеопороз и частые переломы;
  • повышенное артериальное давление.

Характерным признаком альдостеромы являются высокое артериальное давление, сочетающееся с мышечными судорогами и понижением уровня калия. При этом важно обратить внимание, что данная опухоль чаще является доброкачественной.

По мере роста новообразования оно начинает сдавливать соседние органы, в связи с чем у пациента наблюдаются:

  • болевые ощущения в области локализации опухоли;
  • чувство переполненности, наступающее после еды;
  • нарушение процесса поглощения пищи;
  • приступы тошноты, рвоты.

О наличие феохромоцитомы в организме могут свидетельствовать:

  • обильное потоотделение;
  • учащенное сердцебиение;
  • высокое давление;
  • одышка;
  • бледная кожа;
  • головные боли.

Лечение

Лечение патологии проводится на основании данных диагностики. Последняя предусматривает выделение конкретного типа опухоли на основании анализов крови и мочи, рентгеновского и других методов исследования брюшной полости. Дополнительно проводится оценка состояния костной структуры с целью обнаружения в ней метастаз.

Лечение злокачественных опухолей напрямую зависит от стадии их развития. В медицинской практике применяются два основных метода удаления новообразований:

  • полостная операция;
  • лапароскопия (удаление проводится через несколько мелких отверстий, сделанных в брюшной полости).

Следует напомнить, что рак надпочечников относится к числу агрессивных видов патологии. Поэтому при обнаружении опухоли ее необходимо удалять как можно быстрее. В ходе проведения операции важным условием является сохранение целостности капсулы, в которой развивается новообразование. При ее нарушении рецидивы наступают практически у 100% пациентов.

Лечение злокачественной опухоли предполагает также удаление пораженного надпочечника. Дополнительно врач зачищает расположенные поблизости ткани и лимфоузлы. Если новообразование имеет небольшие размеры, то пациентам показана лапароскопия.

Дополнительно проводится химиотерапия, в ряде случаев заменяющая операцию. Все препараты, а также длительность лечения, определяются, исходя из индивидуальных показателей конкретного пациента. Например, некоторым больным показана только гормональная терапия. Последняя чаще всего применяется при фиохромоцитомах. Либо лечение заменяется на радиационную терапию, предполагающую внедрение в организм специального вещества (изотопа), который уменьшается размеры опухоли и уничтожает патогенные клетки.

После окончания всех процедур назначаются специальные препараты, регулирующие восстановление пациента. Последнему необходимо примерно раз в полгода проходить обследование у врача с целью исключения рецидива патологии.

Источник: onkoexpert.ru

Рак надпочечников

Рак надпочечников — это злокачественное новообразование, которое формируется из клеток коркового (реже — мозгового) слоя эндокринных парных надпочечниковых желез. Этиология заболевания окончательно не выяснена, а течение его часто бессимптомное (иногда обнаруживают только на вскрытии). Рак надпочечников не всегда быстро прогрессирует, хотя смертельно опасен — при позднем выявлении он неизлечим, смертность 80–90%.

Согласно эпидемиологии, рак надпочечников составляет 10–15% от всех опухолей, в том числе и доброкачественного характера. Актуальность проблемы в том, что определенная группа риска отсутствует — болеют и дети, и пожилые люди. Однако если учесть, что заболеваемость в России всего 0,2% у подростков и детей, а динамика повышается с возрастом до 7%, то вероятность заболеть невысока — 1–2 случая на миллион населения.

Виды рака надпочечников

Выделяют первичную и вторичную разновидности рака надпочечников. По локализации различают типы: рак коркового или мозгового слоя надпочечников, но гораздо чаще медики используют классификацию TNM. Более 90% онкообразований надпочечников составляет адренокортикальный рак (из коры).

Рак надпочечников — единственное онкообразование, которое не классифицируют по цитологии. Цитологическая картина надпочечников неинформативна и учитывает только количество светлых, делящихся клеток, поэтому биопсия надпочечников не проводится. Помимо этого, есть вероятность опасных последствий: высока возможность повреждения соседних структур, что повышает скорость распространения по раневому каналу, рак активно метастазирует и с ним труднее бороться.

Если раковые клетки производят гормоны, речь о гормонопродуцирующих формах образований надпочечников, которые могут продуцировать:

Изменение гормонального фона происходит у 60% пациентов, поэтому его исследование помогает разработать тактику лечения.

Рак надпочечников, симптомы и признаки с фото

Рак надпочечников диагностируется поздно, поскольку видимые изменения в поясничной области (шишка, уплотнение) отсутствуют. На ранних этапах рак надпочечников носит бессимптомный характер, или самые первичные его проявления приписываются другим процессам. Если малигнизированные клетки надпочечников продуцируют гормоны и есть гиперактивность коры, то предвестники характерные, но похожие на другие эндокринные патологии.

У женщин начало атипии выражается вирилизацией. На теле и лице растут волосы, усы, что вызвано повышенным содержанием в организме андрогенов. Особенно это заметно у девушек и детей, поскольку появляются признаки преждевременного полового созревания или нарушается менструальный цикл. У мужчин, наоборот, из андрогенов синтезируются эстрогены, происходит феминизация — появляются жировые отложения по женскому типу, увеличиваются молочные железы (гинекомастия), снижается потенция.

В некоторых случаях начальные жалобы больного напоминают развитие сахарного диабета, от которого и начинают лечить. Явной раковой симптоматики не появляется, онкоопухоль долго развивается без внимания со стороны докторов и становится запущенной, неоперабельной.

Протекание заболевания может проходить и по типу синдрома Иценко–Кушинга. У заболевшего меняется внешний облик — происходит отложение жира в области живота (лягушачий живот при тонких конечностях), шеи (короткая, мощная), лицо становится лунообразным, на коже появляются багровые пятна и стрии, или «растяжки».

Первые симптомы болезни могут выражаться и повышением артериального давления, аритмией (учащенный пульс), быстрой утомляемостью, слабостью, снижением веса, субфебрильной температурой, повышение которой говорит о перифокальном воспалении, затрагивающем жизненно важные органы.

К поздним относятся тромбозы центральных вен, возникающие вследствие нарушения свертываемости крови и проникновения опухоли в сосуды. На этом этапе добавляется сильный болевой синдром (болит по ходу вены), ощущение жжения. Вероятное осложнение — инфаркт легкого, клиническая картина которого включает проблемы с дыханием, кровохарканье. Такое состояние часто приводит к летальному исходу.

Причины рака надпочечников

Современная медицина еще не выяснила точные причины возникновения рака надпочечников, но есть основные факторы, его вызывающие:

  • • наследственность;
  • • курение;
  • • малоподвижный образ жизни;
  • • диета, насыщенная животными жирами;
  • • промышленные канцерогены;
  • • радиация, облучение.

Рак не заразен для окружающих — нет возбудителя, который запускает или провоцирует болезнь. Однако хотя заразиться им контактным или воздушно-капельным путем нельзя, снижение иммунитета приводит к нарушению контроля над мутациями генов. Есть ряд заболеваний, которые передаются по наследству, определяя предрасположенность к появлению онкологии. Среди них — синдромы Ли–Фраумени, Беквита–Видеммана, семейный аденоматозный полипоз, множественные эндокринные неоплазии. Также не исключено, что атипия образуется из-за воздействия психоэмоциональных факторов, влияние которых изучает психосоматика.

Стадии рака надпочечников

Определение степени поражения и распространенности рака надпочечников проводится на основе инструментальных методов обследования:

  • • 0 — не выявляется на снимках рентгена, УЗИ (подозрение может возникнуть только при тщательном изучении фотографий МРТ, КТ, ПЭТ-КТ);
  • • 1 — размеры образования менее 5 см;
  • • 2 — более 5 см, но нет прорастаний;
  • • 3 — прорастает в соседние структуры, есть пораженные регионарные лимфатические узлы;
  • • 4 — есть метастазы в отдаленные органы (легкие, мозг).

Продолжительность жизни больного напрямую зависит от времени обнаружения опухоли. На ранних этапах рак надпочечников излечим, а шанс выжить высокий. На первой и второй стадии выздоровление после оперативного вмешательства составляет 65–80%, а на третьей и четвертой (последней) прогноз неблагоприятный, выживаемость — 13–45%, пациенты погибают от последствий онкопатологии. Срок жизни сокращается до 1–2 лет, затем наступает смерть.

Диагностика рака надпочечников

При подозрении на болезнь диагностирование позволяет поставить диагноз, получить описание опухоли, выявить историю ее развития, определить операбельный рак или нет.

Врач выносит заключение только после проверки уровня гормонов в крови и инструментального обследования. Проверить гормональный фон нужно, чтобы правильно подготовить больного и исключить другие эндокринные патологии. Обычно проводится опрос, осмотр (пальпация, пальце-пальцевая перкуссия), сдаются анализы на уровень в крови АКТГ, 17-гидроксипрогестерона, тестостерона, эстрадиола, андростендиона. Также проводят дексаметазоновый подавляющий тест, цель которого — обнаружить избыточную выработку кортизола.

Инструментальные исследования, которые проявляют онкозаболевание и могут показать метастазы:

  • • УЗИ;
  • • рентгенография;
  • • трехфазная, контрастная компьютерная томография;
  • • ПЭТ-КТ;
  • • ангиография;
  • • магнитно-резонансная томография.

Визуальные признаки злокачественности:

  • • отсутствие капсулы, неровные края;
  • • быстрое нарастание и снижение плотности контрастирования вследствие усиленного кровообращения и обменных процессов;
  • • прорастание и метастазы.

Лечение рака надпочечников

Наиболее эффективное средство против рака надпочечников — эндокринная хирургия, которая позволяет победить онкопроцесс, способствует выздоровлению. Чтобы избавиться от опухоли, нужна операция, но повышенная вероятность тромбообразования требует тщательной совместной подготовки к ней со стороны хирурга и эндокринолога. Операцию проводят широким доступом сзади или спереди, а также эндоскопическим методом. Во втором случае не всегда удается удалить все перерожденные ткани, что может привести к возникновению недуга повторно, а вот широкий доступ спереди позволит проверить на метастазирование и брюшную полость. Перед вмешательством следует проверить функцию обоих надпочечников, правого и левого, так как при одностороннем гормонопродуцирующем поражении второй со временем атрофируется, хотя это и не является противопоказанием к хирургии. В такой ситуации действия врача направлены на обеспечение адекватной замещающей гормональной терапии.

Чтобы остановить прогрессирование и рецидивы, назначают лучевую и химиотерапию, которые замедляют скорость роста опухоли, увеличивают период ремиссии. В особо сложные периоды облегчить состояние поможет обезболивание. Принимать обезболивающие препараты следует регулярно.

Если рак обнаружен, но пациент не стремится его лечить, со временем наступает распад, общая интоксикация, что значительно сокращает срок жизни человека.

Профилактика рака надпочечников

Можно ли избежать или предотвратить рак надпочечников? Общие рекомендации, которые повышают иммунитет и защищают от бесконтрольной пролиферации — активный образ жизни, нормальный режим сна, правильное и полезное питание (следует исключить жирное и острое).

Уже запущенный онкологический процесс можно вылечить только при его своевременном обнаружении. Для этого рекомендуется регулярно проходить профилактические осмотры, например, делать ультразвуковое исследование забрюшинного пространства. Любое перерождение требует медицинской помощи, даже при доброкачественном росте.

Источник: www.med-kvota.ru

Рак надпочечника и его лечение

Рак надпочечников — довольно редкая болезнь, встречающаяся в 2 случаях на миллион. Несмотря на это, болезнь изучена и имеет свои особенности и разновидности. Надпочечники — эндокринные железы, вырабатывающие важнейшие для жизнедеятельности организма стероидные гормоны — альдостерон, кортикостерон, дезоксикортикостерон, кортизол, андрогены, адреналин и норадреналин.

Они регулируют уровень артериального давления, отвечают за обмен веществ, стабилизируют нервную и иммунную системы, реагируют на воспалительные и аллергические течения в организме, формируют вторичные половые признаки. Надпочечники в виде небольшого парного органа располагаются в верхней части почек.

Опухоли надпочечников

Рак надпочечников — это злокачественное разрастание клеток, вызывающее поражение какой-либо области органа и дезорганизацию генерации тех или иных гормонов. В начале болезнь проявляется адреналиновыми кризами, при которых ощущается дрожание мышц, гипертония, гипокалиемия (снижение уровня калия в крови), учащенное сердцебиение, нервные расстройства, боли в теле и частое обильное мочеиспускание. Затем развивается сахарный диабет, дисфункция почек и половых функций. Основная группа риска — дети младше 5 лет и взрослые люди после 40. Наиболее часто эта болезнь встречается у женщин после 55 лет (59%).

У женщин рак надпочечников характеризуется сверхнормативной концентрацией мужских половых гормонов (тестостерона и андростендиона) и влечет за собой избыточный рост волос на теле и лице (гирсутизм) или выпадение волос по мужскому типу (алопеция), нарушения менструального цикла, изменение тембра голоса. У мужчин болезнь проявляется увеличением молочных желез (гинекомастия) и уменьшением семенников, постепенной атрофией полового члена.

У детей в основном встречаются 2 вида опухолей — феохромцитома и нейробластома, которые развиваются в мозговом слое и составляют около 10% новообразований в надпочечниках. Патология проявляется главным образом повышенной секрецией мужских гормонов и ранним созреванием ребенка.

В онкологии опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные. Первые часто бывают небольших размеров, не растут и клинически не проявляются. Они неактивные, т. е. вырабатывают гормоны (липома, фиброма, миома) и встречаются одинаково у представителей обоих полов. Злокачественные образования быстро увеличиваются в размерах, могут быть как гормонально неактивными (меланома, тератома, пирогенный рак), так и интенсивно вырабатывающими большое количество каких-либо гормонов (альдостерома, андростерома, карцинома, кортикоэстрома и кортикостерома, феохромоцитома).

Гормонально-активные опухоли надпочечников

Рак надпочечников в первую очередь приводит к сбою гормональной системы человека, вызывая постепенное поражение всех органов. В зависимости от вырабатываемых раковыми клетками гормонов и очага локализации, различают такие виды опухолей надпочечников, как альдостерома, глюкостерома (кортикостерома), кортикоэстрома, андростерома, феохромоцитома, карцинома, адренокортикальный рак.

Карцинома у 60% пациентов проявляется усиленной секрецией гормонов. Нефункционирующую карциному можно выявить в виде метастаз при параллельной диагностике соседних органов и тканей — брюшной полости, органов дыхания, печени и костных тканей.

Адренокортикальный рак надпочечников (АКР) — это злокачественное образование, развивающееся в клетках коры надпочечников. Это редко встречающаяся, но довольно агрессивная болезнь. В связи с тем, что все гормоны (кроме адреналина и норадреналина) синтезируются именно этой частью надпочечников, новообразования дают импульс к сбою в их работе, что сопровождается специфическими признаками.

Различают 4 стадии развития опухоли:

  1. Диаметр опухоли в самом надпочечнике около 5 см.
  2. Увеличение опухоли в области надпочечника более 5 см.
  3. Произрастание новообразования за пределы своего очага, но опухоль не затрагивает другие органы, лимфы и железы.
  4. Метастазы в другие органы (печень, легкие) или лимфоузлы, твердые ткани.

Симптомы рака надпочечников

При раке надпочечников признаки условно делятся на стандартные и неспецифические. Первые проявляются гормональными сбоями, когда симптомы зависят от вида гормона, вырабатываемого опухолью. Одновременно необходимо отметить и неспецифические признаки, затрудняющие точную диагностику заболевания — расстройство пищеварения, отсутствие аппетита и похудение, невротические срывы, локализованные или разлитые боли (при метастазах).

При раке надпочечников симптомы могут носить неспецифический характер:

  • Физические симптомы: стойкая неснижающаяся артериальная гипертензия, мигрени, одышка, аритмия и дистрофия сердечной мышцы, ухудшение зрения и атрофия зрительного нерва, ожирение, мелкие кровоизлияния по телу, остеопороз.
  • Почечные дисфункции: гипокалиемия, пересыхание горла и языка, частое мочеиспускание, защелачивание мочи, пиелонефрит и мочекаменная болезнь.
  • Со стороны мышечной системы: утомляемость, слабость, судороги, паралич.
  • Дисфункции половой системы. У мужчин появляются признаки фемильности — гинекомастия, сморщивание члена, дефекты яичек, снижение потенции. У женщин, напротив, признаки вирильности — мужской тип оволосения, изменение голоса, гипертрофия клитора. У детей — раннее созревание или отставание в развитии.
  • Расстройство нервной системы: депрессия, паника, плаксивость, страх смерти.

Диагностика опухолей надпочечников

Современная медицина имеет возможность точно диагностировать наличие рака надпочечников и дать его характеристику — вид опухоли и его локализацию:

  1. Гормональная диагностика позволяет определить степень активности опухоли по содержанию в суточной моче гормонов — альдостерона, кортизола, катехоламинов, определенных кислот (как правило, гомованилиновой и ванилилминдальной). Также гормональный фон опухоли определяют посредством флебографии: вставляют катетер в одну из вен надпочечника и производят забор крови для определения уровня гормонов.
  2. Топическая диагностика — на аппаратах УЗИ (ультразвуковое исследование), компьютерной томографией (КТ) и магниторезонансной томографией (МРТ) определяются размеры и местонахождение опухоли, ее злокачественность. Современная аппаратура позволяет выявлять опухоли размером от 0,5 до 6 см. Для определения метастаз используется позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-катрирование).

Реже при диагностике прибегают к биопсии, в основном при наличии другого онкологического образования для определения разрастания его в надпочечниках. Главным показателем злокачественности раковой опухоли является ее вес. Она обычно тяжелее и весит более 100 г. Вес доброкачественной обычно не более 20–50 г.

Принципы лечения

Лечение рака надпочечников проводится несколькими способами, иногда применяемыми в комплексе:

  • Хирургическая резекция. Распространенной практикой лечения является удаление новообразования хирургическим методом, в том числе лапароскопией — извлечение опухоли через проколы в брюшной полости. Этот вид лечения обычно применяется на 1–3 стадиях развития рака. Отрицательным моментом хирургического вмешательства является большая вероятность (50/50) повторного роста и распространения в другие части тела, что объясняется наличием микрометастаз на момент проведения операции. Локальные рецидивы требуют повторной операции. При метастазах прибегают к другим методам лечения.
  • Лучевая терапия аденокортикального рака. Подобное лечение при лечении АКР не имеет большого эффекта. Применяется против прорастания раковых клеток в костную ткань и носит поддерживающий характер. Эффективность возрастает только при непосредственном облучении самой опухоли.
  • Лекарственная терапия. Чаще применяют для регулирования секреции гормонов, вырабатываемых раковыми клетками, и снижения активности их роста. Терапия лекарственными препаратами назначается при наличии рака надпочечников с метастазами, когда больной неоперабелен или при частичном удалении онкообразований. Основной препарат, используемый в онкологии надпочечников, является Митотан. Лекарственная и химиотерапия проводятся в комплексе или по отдельности. Митотан разрушает нормальные и раковые клетки надпочечников, препятствуя выработке кортизола. Применяют его в сочетании с препаратами, восполняющими недостаток кортизола (Гидрокортизон, Преднизолон, Дексаметазон). При этом необходимо регулярно проводить анализ крови на предмет регулирования уровня гормонов. Для уменьшения размера опухоли и уничтожения раковых клеток внутривенно вводят препараты с радиоизотопами.
  • Химиотерапия. Данный вид рака синтезирует большое количество гормона, связанного с выработкой белка, который буквально всасывает химиопрепараты и нейтрализует их. С целью блокировки работы белков в комплексе с химиотерапией применяют уже упомянутый Митотан. Самыми распространенными и эффективными химическими средствами для лечения опухоли на поздних стадиях принято считать Цисплатин, Доксорубицин, Этопозид, Винкристин и Стрептозоцин. Благоприятный исход при химиотерапии составляет 35%.

Прогноз при опухолях надпочечников

При раке надпочечников прогноз может быть благоприятным при своевременном удалении доброкачественных образований. После иссечения опухоли значительное улучшение наступает уже на 2 месяц: нормализуется АД и обмен веществ, восстанавливается половая функция, исчезают признаки диабета, снижается вес. Однако после удаления ряда разновидностей рака надпочечников у 70% пациентов сохраняются симптомы — умеренная тахикардия, повышение давления, которые лечатся медикаментозно.

Важно отметить, что онкология надпочечников проявляется у всех по-разному и прогнозы благоприятного исхода сугубо индивидуальны: некоторые пациенты годами живут при наличии метастаз, состояние других резко ухудшается всего за пару месяцев.

На прогноз влияет и то, на какой стадии развития была обнаружена опухоль. Чем раньше новообразование диагностировано, тем быстрее будет начато лечение, соответственно, тем выше благоприятный исход болезни.

После завершения всего курса лечения пациенты в обязательном порядке должны регулярно проходить контрольные осмотры и диагностику, соблюдать принципы здорового питания и щадящий режим. Следует коренным образом изменить образ жизни и полностью отказаться от вредных привычек.

Источник: nefrol.ru

Первичные и метастатические опухоли надпочечников

Первичные и метастатические опухоли надпочечников

Баронин А.А., Сельчук В.Ю., Филимонюк А.В.

Первичные опухоли надпочечников относятся к одному из важных и трудных в диагностическом и лечебном плане разделов клинической онкологии. Эти заболевания объединяют группу различных вариантов опухолей, в число которых входят и гормональноактивные опухоли надпочечников. Общепринято классифицировать опухоли надпочечников на доброкачественные и злокачественные. Это имеет важное практическое значение относительно прогноза заболевания, так как хирургическое удаление доброкачественной опухоли ведет к полному выздоровлению, тогда как прогноз при злокачественных новообразованиях сомнителен. При этом морфологические признаки злокачественности опухолей надпочечников дискутируются до настоящего времени [13,17].

Если до недавнего времени считалось, что опухоли надпочечников являются редкой патологией и составляют не более 0,6% всех злокачественных опухолей [14], то в настоящее время благодаря широкому внедрению в повседневную клиническую практику таких неинвазивных, но весьма информативных методов диагностики, как УЗИ, КТ, МРТ, резко возросло число обнаруживаемых новообразований в забрюшинном пространстве. Часть таких образований локализуется в надпочечнике и в большинстве случаев является опухолями, исходящими либо из коркового, либо мозгового его слоев [11,22,26,27].

Надпочечники имеют сложное гистологическое строение и состоят из двух отличающихся друг от друга в эмбриологическом и морфологическом отношении слоев – коркового и мозгового [7].

В отечественной и зарубежной литературе существует большое количество различных классификаций опухолей надпочечников. В настоящее время в основном используется классификация, основанная на гистогенетическом принципе:

I. Эпителиальные опухоли коры надпочечников:

II. Мезенхимальные опухоли:

III. Опухоли мозгового слоя надпочечников:

Одной из наиболее удобных клинико–морфологических классификаций является классификация, предложенная Micali F. et al. (1985) [25] (табл. 1).

Злокачественные опухоли надпочечников нуждаются в клинической классификации по стадиям. Одними из первых пытались решить эту задачу Macfarlan D.A. в 1958 году, а затем Sullivan M. в 1978, который модифицировал классификацию Macfarlan D.A. по системе TNM:

T1 – относительно малые размеры опухоли – до 5 см.

T2 – относительно большие размеры опухоли – более 5 см.

T3 – любой размер опухоли с местной инвазией в окружающие ткани.

T4 – любой размер опухоли с прорастанием в окружающие органы, печень, почки, поджелудочную железу, нижнюю полую вену.

N0 – регионарные лимфатические узлы не увеличены.

N1 – имеются метастазы в парааортальные и паракавальные лимфатические узлы.

N2 – имеется поражение лимфатических узлов других локализаций.

M0 – нет отдаленных метастазов.

M1 – есть отдаленные метастазы.

Стадия I – T1N0M0

Стадия II – T2N0M0

Стадия III – T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0

Стадия IV – T4N2M0, T4N2M1.

Однако данная классификация нуждается в совершенствовании и не находит широкого применения в лечебной практике. В нашей стране используется классификация, предложенная О.В. Николаевым (1963), согласно которой опухоли делятся на следующие виды: кортикостерома, андростерома, кортикоандростерома, альдостерома, кортикоэстрома и комбинированные опухоли. Каждая из них может быть доброкачественной или злокачественной.

Кора надпочечников развивается из мезодермальной ткани, и корковый слой состоит из трех зон (клубочковой, пучковой и сетчатой) и образован железистой и соединительной тканями.

Клубочковая зона – самый поверхностный слой, который вырабатывает минералокортикоиды, регулирующие внутри– и внеклеточную концентрацию натрия и калия.

Пучковая зона (самая широкая) продуцирует 70% гормонов коры. Основными их представителями являются кортизон, гидрокортизон и кортикостерон, которые регулируют углеводный, белковый и жировой обмен.

В сетчатой зоне синтезируются половые стероидные гормоны – андрогены: андростендион, дeгидроэпиандростерон, а также эстрогены: эстрадиол, эстрон, эстриол.

Мозговой слой содержит хромаффинные клетки, которые окрашиваются хромовыми солями, и симпатические нервные клетки. Мозговое вещество синтезирует катехоламины. Следует иметь в виду развитие катехоламинсекретирующих опухолей из нехромаффинных клеток симпато–адреналовой системы. Возможность такого их происхождения объясняется общностью эмбриогенеза феохромоцитов и других клеток нервной ткани. Феохромоцитомы развиваются из двух эмбриональных зачатков – нервной трубки и ее гребешка, где стволовые клетки (симпатогонии) дифференцируются на симпатобласты и хромаффинобласты. Обе популяции клеток в процессе эмбриогенеза в последующем подвергаются дальнейшей дифференциации. Именно этим и объясняется разнообразие гистологической структуры феохромоцитом. Опухоли, исходящие из мозгового слоя надпочечников, могут являться феохромоцитомой, нейробластомой, ганглионейробластомой или ганглионевромой. Преобладающим компонентом в таких сложных опухолях чаще всего бывают феохромоцитомы. Нередки случаи переходного строения – от феохромоцитомы к нейробластоме. Наряду с такого рода опухолями встречаются опухоли чисто нейрогенного гистогенеза: ганглиомы, ганглионевромы, нейрофибромы [30]. Эти опухоли, как правило, доброкачественные, имеют строение соответствующих опухолей другой локализации. Крайне редко в надпочечниках могут встречаться гемангиомы, ангиосаркомы, лимфангиомы, лейомиомы, лейомиосаркомы, лимфомы, опухоли стромы гонадального тяжа, первичные меланомы. Они также не отличаются по структуре от соответствующих опухолей типичной локализации [30].

Среди объемных образований надпочечников, протекающих без эндокринных нарушений, встречаются миелолипомы [24]. Это доброкачественные образования, состоящие из зрелой жировой соединительной ткани и гемопоэтических элементов. Они нередко сочетаются с гормоноактивными и «немыми» опухолями надпочечников. Достигая больших размеров, эти новообразования могут вызывать атрофические изменения в надпочечнике и приводить к развитию гипокортицизма. Нередко они локализуются и вне надпочечника: в периренальной и периадреналовой клетчатке, не всегда инкапсулированы.

Клиническая картина гормоноактивных опухолей коры надпочечников обусловлена гиперпродукцией тех или иных стероидных гормонов, в зависимости от структуры опухоли. Нередко наблюдается картина смешанного гиперкортицизма, когда новообразование продуцирует несколько гормонов, различных по своему биологическому действию на организм.

Среди гормоноактивных опухолей коры надпочечников выделяют следующие.

Альдостерома – опухоль, продуцирующая альдостерон, вызывает первичный альдостеронизм. Первичный альдостеронизм (синдром Конна) характеризуется определенным симптомокомплексом: гипертензией, мышечной слабостью и алкалозом с гипокалиемией. Морфологическим субстратом первичного альдостеронизма является опухоль, реже – гиперплазия коркового слоя надпочечников. По данным Conn J. (1964) [16], одиночные аденомы (альдостеромы) встречаются у 70–90% больных, множественные – у 10–15%, гиперплазия коры надпочечников – у 9%. В целом опухолевые поражения надпочечников, как причина первичного альдостеронизма, наблюдаются в 84% случаев, причем у 2–6% больных они носят злокачественный характер.

Клинически синдром Конна отличается гипертензией (систолической и диастолической), умеренной полиурией и более или менее выраженным ослаблением отдельных мышечных групп. Почти у всех больных могут быть положительными симптомы Труссо и Хвостека. Слабость отдельных мышечных групп может переходить в скоропроходящие парезы, вызванные гипокалиемией. Эти симптомы сопровождаются усиленным аппетитом, чувством сухости во рту, головными болями.

Читайте также:  Сморщенная почка

При лабораторных исследованиях может отмечаться повышенное выделение с мочой альдостерона. Для диагностики гиперальдостеронизма применяется спиронолактоновый тест. При пробе с дихлотиазидом уровень калия в крови при отсутствии альдостеронизма и у больных со вторичным альдостеронизмом существенно не меняется; у больных же с первичным альдостеронизмом – резко снижается.

Низкий уровень калия сопровождается электрокардиографическими изменениями. Алкалоз является характерным признаком синдрома.

Кортикостерома (глюкостерома) – выделяет глюкокортикоиды и клинически проявляется синдромом Иценко–Кушинга. Различают три разновидности эндогенного синдрома Иценко–Кушинга:

1) гипофизарный синдром Кушинга (болезнь Кушинга), обусловлен нерегулируемой избыточной секрецией АКТГ в аденогипофизе. Избыток АКТГ стимулирует продукцию глюкокортикоидов в коре надпочечников, что приводит к гиперкортизолемии;

2) надпочечниковый синдром Иценко–Кушинга, обусловлен нерегулируемой избыточной секрецией кортизола опухолями коры надпочечника или гиперпластической тканью коры надпочечников (узловая, реже – мелкоузелковая гиперплазия). При надпочечниковом синдроме Иценко–Кушинга уровень АКТГ в плазме понижен;

3) эктопический синдром Иценко–Кушинга, обусловлен нерегулируемой избыточной секрецией АКТГ негипофизарными злокачественными новообразованиями и характеризуется сильным повышением АКТГ в плазме крови.

Синдром Иценко–Кушинга имеет целый ряд характерных симптомов, таких как ожирение с распространением излишка жира (прежде всего на теле), круглая форма лица («лунообразное лицо»), истончение кожи и атрофия эластических волокон, в результате чего на животе, бедрах и ягодицах возникают красноватые дермоэктазии, мышцы ослабевают, появляется остеопороз, склеротические изменения в сосудах, сопровождающиеся гипертензией, стероидный диабет, протекающий с чрезмерным аппетитом и полиурией, наконец, алкалоз с низким уровнем калия и хлора в крови.

Вместе с чрезмерной секрецией кортизола увеличивается образование 17–кетостероидов с андрогенным влиянием. В результате появляются такие симптомы, как чрезмерное оволосение, глухой голос, акне, задержка менструаций, гипертрофия клитора. Гипертензия, низкий уровень калия, увеличенный уровень натрия являются результатами усиленной продукции альдостерона.

У всех больных, у которых имеет место ожирение вместе с гипертензией, расстройствами углеводного обмена, кожные дермоэктазии и остеопороз, следует предполагать наличие синдрома Иценко–Кушинга.

При обычных исследованиях удается выявить нейтрофилию вместе с лимфоцитопенией и эозинофилией, повышенный уровень сахара, гипокалиемию, гипохлоремию.

При определении гормональной активности коры надпочечников целесообразно проведение короткой пробы с дексаметазоном – повышение концентрации кортизола в сыворотке крови свидетельствует о гиперкортизолемии. Высокий уровень экскреции кортикостероидов с мочой также подтверждает диагноз синдрома Иценко–Кушинга.

С целью дифференциальной диагностики гипофизарного и надпочечникового синдрома Иценко–Кушинга целесообразно проведение длинной пробы с дексаметазоном, при которой кортизол снижается более чем на 50% по сравнению с исходным уровнем при гипофизарном синдроме. При гипофизарном синдроме стимуляционная проба с кортиколиберином повышает почти на 90% уровни АКТГ и кортизола. У больных с эктомическим и надпочечниковым синдромом секреторной реакции на кортиколиберин нет.

Андростерома – опухоль, секретирующая преимущественно андрогены. Андростерома – гормональноактивная, вирилизирующая опухоль, продуцирующая мужские половые гормоны. Обычно она локализуется в эктопически расположенной надпочечниковой ткани (яичниках, широкой связке матки). Андростеромы относятся к редкой патологии (1–3% всех опухолей). Почти в 60% случаев андростерома бывает злокачественной, метастазирует в печень, легкие, забрюшинные лимфатические узлы. Андростерома чаще развивается у женщин, в основном в возрасте до 35–40 лет. Отмечается особенно высокий процент злокачественных опухолей в детском возрасте, причем у девочек опухоль встречается в 5 раз чаще, чем у мальчиков.

Клинические проявления опухоли обусловлены вирилизирующими и анаболическими свойствами андрогенов. Степень вирилизации зависит от гормональной активности опухоли, длительности заболевания. У девочек раннего возраста заболевание характеризуется явлениями интерсексуализма и преждевременным физическим развитием: наблюдается гипертрихоз, увеличение клитора, низкий, грубый голос, угри на лице и туловище.

Под влиянием анаболического эффекта андрогенов усиливается развитие мышц, ускоряются процессы роста одновременно с ранним закрытием эпифизарных зон роста. Характерны низкорослость с непропорциональным укорочением конечностей и хорошо развитыми мышцами, развитие вторичных половых признаков по гетеросексуальному типу. Преждевременное половое развитие нельзя считать истинным, поскольку оно, как правило, выражается появлением вторичных половых признаков, в то же время половые железы соответствуют возрасту ребенка. По мере увеличения сроков заболевания становится более выраженным мужское телосложение, женские черты сглаживаются, уменьшается подкожно–жировой слой, выделяется мускулатура и увеличивается ее масса. Грудные железы подвергаются более или менее выраженной атрофии.

Менструации либо вообще не появляются, либо нарушаются по типу олигоменореи, и вскоре наступает аменорея. У женщин начинают расти борода и усы, голова начинает лысеть. Самочувствие больных на ранних стадиях остается удовлетворительным. Под воздействием андрогенов могут даже возрасти физическая активность и работоспособность.

У мальчиков развитие андростеромы сопровождается преждевременным половым развитием. Половой член значительно увеличивается, но семенники остаются недоразвитыми. Хорошо выражены вторичные половые признаки, рано появляется половое влечение.

У больных андростеромой не выявляется значительных обменных нарушений. Количество андрогенов, определяемых в крови и моче, возрастает в десятки раз.

Кортикоэстерома – опухоль, выделяющая эстрогены. Встречается крайне редко. Эстрогено–генитальный синдром наблюдается главным образом у молодых мужчин. Больные жалуются на общую слабость, увеличение грудных желез, ожирение, выпадение волос на лице, половую слабость. Не всегда перечисленные симптомы встречаются одновременно. Наиболее частым признаком кортикоэстеромы является гинекомастия.

Cмешанные опухоли. «Чистые» опухоли типа альдостером, кортикостером, андростером, кортикоэстером и им подобным встречаются редко. Чаще обнаруживаются смешанные опухоли с преобладанием признаков того или иного синдрома в зависимости от повышенного образования тех или иных стероидов. Эти опухоли чаще всего имеют смешанное гистологическое строение.

Гормональнонеактивные опухоли коры надпочечников протекают обычно без клинических и биохимических признаков нарушения функции соответствующих слоев коры надпочечника; обнаруживаются в любом возрасте у лиц обоего пола в 0,5–10% случаев, нередко выявляются при обследовании по поводу другого заболевания. Для обозначения подобных опухолей наиболее часто используется термин «инциденталома» (от англ. incidental – случайный).

Опухоли, относящиеся к гормональнонеактивным опухолям надпочечников, являются, как правило, объектом исследования, наблюдения и лечения онкологов. До периода использования таких высокочувствительных инструментальных методов исследования, как УЗИ, КТ, МРТ, и других современных методов обследования больных опухоли надпочечников, особенно их злокачественные варианты, диагностировали в основном только при развитии у пациентов клинических проявлений болезни [3].

В настоящее время благодаря внедрению в повседневную клиническую практику вышеперечисленных неинвазивных, но весьма информативных методов обследования больных, резко возросло число больных с новообразованиями в забрюшинном пространстве. Часть таких новообразований локализуется в надпочечнике и в большинстве случаев они являются опухолями, исходящими либо из коркового, либо из мозгового слоев надпочечника [1,3,4,5,6].

Протекают эти новообразования обычно без клинических и биохимических признаков нарушения функций надпочечников; обнаруживаются в любом возрасте у лиц обоего пола в 0,5–10% случаев; выявляются они и при аутопсиях у лиц, умерших от неэндокринных заболеваний с частотой 1,5–8,7% [6]. Среди гормональнонеактивных опухолей коры надпочечника основную массу составляют аденомы – светлоклеточные (преобладающий вариант), смешанноклеточные (из светлых и темных клеток) и темноклеточные (наиболее редкий вариант). Как и онкоцитомы [14,15] аденомы составляют до 30% и более от числа всех гормональнонеактивных опухолей [4,10]. Основная масса этих опухолей представляет собой четко сформированные и хорошо инкапсулированные узлы солидного строения: в зависимости от типа формирующих их клеток на разрезе они от светло–желтого до темнокоричневого цвета. Их диаметр – от менее 1,0 до 4,0–5,0 см.

По данным ряда исследователей, до 94% обнаруживаемых в забрюшинном пространстве опухолей локализуются непосредственно в надпочечнике либо спаяны с ним. Из них 57% опухолей – первично корковые, а 14% – хромаффиномы, исходящие из мозгового слоя надпочечника. Основная масса таких опухолевых образований имеет собственную соединительнотканую капсулу разной толщины, они шаровидной или овоидной формы наибольшим диаметром от менее 1,0 до 15,0 и более см, особенно среди злокачественных опухолей и коркового и мозгового слоев, и у больных, наблюдавшихся до 80–90–х годов прошлого столетия [3,7,8].

Значительно реже аденом (примерно в 4 раза) встречаются адренокортикальные раки, составляя, по данным различных авторов, не более десятых или даже сотых долей процента от числа всех опухолей надпочечников [8]. Выявляются они, как правило, поздно, когда достигают больших размеров – 10–30 и более см, хотя могут быть и меньшего диаметра – 6–10 см. Как и аденомы, хорошо инкапсулированы, но с выраженными некротическими изменениями, кровоизлияниями. Выявляются случайно либо при появлении симптомов «раковой интоксикации», сдавлении соседних органов, обнаружении метастазов. В основной своей массе это – первичные раки.

Микроскопически и аденомы, и рак коры надпочечника, относящиеся к категории «немых», неотличимы от гормональнонеактивных опухолей [4,5]. Более того, и те, и другие обусловливают развитие атрофических изменений в коре надпочечника. Но в отличие от гормонально активных «немые» опухоли не влияют на состояние противоположного надпочечника. Вместе с тем они обладают сходными с ними агрессивным характером роста и путями метастазирования [4,5].

По данным литературы [4,5,15], «немые» корковые опухоли встречаются примерно в 4 раза реже, чем «немые» хромаффиномы, исходящие из мозгового слоя, и это несмотря на то, что у 95% больных, обследуемых на предмет обнаружения новообразования в забрюшинном пространстве, особенно в последнее десятилетие, выявляется артериальная гипертония. Соотношение доброкачественных и злокачественных вариантов среди них 2:1, а не 1:1, как и среди катехоламинпродуцирующих опухолей. По структуре, размерам и характеру роста гормональнонеактивные хромаффиномы надпочечникового генеза практически не отличаются от гормональноактивных надпочечниковых хромаффином [4,5].

Опухоли мозгового слоя надпочечников – феохромоцитомы относятся к эндокринноклеточным опухолям АПУД–системы [12]. Их гистогенез связан с нервными клетками гребешка нервной трубки, и это определяет развитие в мозговом слое надпочечника как эндокринных опухолей, так и нейрогенных, а также опухолей смешанного состава. По литературным данным, до 80% опухолей мозгового слоя надпочечников располагаются в одном из надпочечников. Г.А. Полякова и соавт. (1995) [12] подчеркивают, что феохромоцитомы приблизительно в 10% бывают злокачественными (феохромобластомами), в 10% локализуются вне надпочечника, в 10% являются двусторонними или множественными, в 10% наблюдений обнаруживаются у детей, в 10% сочетаются с наследственной патологией. Наиболее компактное их расположение наблюдается в мозговом слое надпочечников, хотя они могут встречаться по обе стороны аорты в месте отхождения нижней брыжеечной артерии (орган Цуккеркандля), в симпатических парааоpтальных ганглиях, стенке мочевого пузыря, в воротах печени и почек [9]. Феохромоцитомы чаще развиваются у лиц в возрасте 20–50 лет. Сведений о преимущественной заболеваемости феохромоцитомой мужчин или женщин в литературе нет. Зрелые эндокринные (хромаффинные) клетки надпочечника секретируют катехоламины: дофамин, норадреналин, адреналин. Развивающиеся опухоли мозгового слоя могут быть гормональноактивными и гормональнонеактивными. Клиническая диагностика последних может быть длительно затруднена, так как они не проявляются гормональными нарушениями и выявляются случайно или при достижении определенных размеров [12]. Феохромоцитомы крайне разнообразны по своему клиническому течению и прогнозу, они также представляют часто значительные трудности и при морфологическом исследовании, особенно в плане дифференциальной диагностики и, главным образом, определения степени их злокачественности. Размер опухоли, клеточный и ядерный полиморфизм феохромоцитом, даже резко выраженная дискомплексация клеточных структур, прорастание в капсулу и инвазия в сосуды не всегда соответствует клинически злокачественному течению. Наиболее надежным признаком малигнизации феохромоцитом следует считать наличие метастазов.

По клиническому течению различают несколько форм феохромоцитом: бессимптомную, симпато–адреналовую с пароксизмальной гипертонией и с постоянной гипертонией [30].

В отдельную группу (1–2% случаев) выделяются нефункционирующие опухоли хромаффинной ткани, обнаруживаемые случайно при обследовании по поводу другого заболевания.

Наиболее известна классическая – пароксизмальная форма, при которой появляются гипертонические кризы. В межкризовые периоды артериальное давление остается нормальным. Внезапное повышение артериального давления может сопровождаться побледнением или покраснением кожных покровов, чувством страха, сердцебиением, парестезиями. Зрачки после кратковременного расширения резко суживаются, нарушается зрение. Отмечается набухание вен шеи, судороги, резкая потливость, озноб, повышение температуры тела. Нередко появляются одышка, боли в животе, поясничной области, за грудиной. Длительность приступов может длиться от нескольких минут до нескольких часов с исходом в улучшении самочувствия, иногда с элементами эйфории, потливостью, полиурией.

Важными диагностическими признаками катехоламинового криза являются лейкоцитоз, гипергликемия и глюкозурия. В межкризовый период у части больных выявляется нарушение толерантности к углеводам [8].

Постоянная форма артериальной гипертензии характеризуется стойким повышением артериального давления без кризов и напоминает течение гипертонической болезни, от которой ее бывает трудно отличить. Нередко только отсутствие эффективности традиционной гипотензивной терапии наводит на мысль о возможности надпочечникового происхождения стойкой гипертензии.

Cмешанная форма отличается тем, что гипертонические кризы возникают на фоне постоянно повышенного артериального давления, они протекают менее типично, чем у больных с пароксизмальной формой, чаще доминируют симптомы хронического поражения сердечно–сосудистой системы [9].

Злокачественные опухоли надпочечников характеризуются не только степенью своей гормональной активности, но и особенностями метастазирования. Для них характерны как лимфогенный путь метастазирования, так и гематогенный.

Злокачественные опухоли коркового слоя надпочечников обладают выраженной тенденцией к преимущественному гематогенному метастазированию, что объясняется особой подвижностью клеток мезенхимального генеза вообще, обилием тонкостенных сосудов в строме опухоли, а также иммунодепрессантным эффектом глюкокортикоидов, освобождающихся при некрозах и кровоизлияниях в опухоли. Вообще гематогенные метастазы отмечаются в легких, костной системе, головном мозге, желудочно–кишечном тракте, почках, печени, матке, железах внутренней секреции.

Злокачественные опухоли хромаффинной ткани надпочечников также характеризуются быстрым распространением метастазов в легкие, кости, головной мозг, лимфатические узлы.

Лимфатический отток от надпочечников происходит в разных направлениях. От верхних полюсов надпочечников отводящие лимфатические сосуды сопровождают верхнюю надпочечниковую и нижнюю диафрагмальную артерии. Они проникают через диафрагму и впадают в задние средостенные лимфатические узлы, располагающиеся на уровне Th IX–X. Регионарными лимфатическими узлами обоих надпочечников являются лимфатические узлы, локализующиеся позади аорты на уровне Th XI–XII.

Регионарные лимфатические узлы левого надпочечника располагаются на уровне отхождения от аорты почечных, надпочечниковых артерий и артерий яичка (яичника). Левые латероаортальные и преаортальные лимфатические узлы обычно располагаются в промежутке между отхождением верхней и нижней брыжеечных артерий от аорты.

Регионарные лимфатические узлы правого надпочечника располагаются впереди аорты, между аортой и нижней полой веной, позади нижней полой вены и справа от аорты чаще всего на уровне отхождения от аорты почечных и надпочечниковых артерий (но могут также находиться у корня нижней и верхней брыжеечных артерий) [4].

Метастазы в надпочечники. Надпочечники занимают четвертое место после легких, печени и костей по частоте встречаемости метастазов. Последние обнаруживаются в них в 9–27% случаев злокачественных новообразований других органов; нередко метастазы двусторонние (41% случаев). Чаще всего в надпочечники метастазируют рак легких и молочных желез, реже – рак почек, желудочно–кишечного тракта, поджелудочной железы, семинома, меланома. Метастазы могут быть солитарными и множественными. При разрушении метастазами более 90% адреналовой ткани у больных развивается надпочечниковая недостаточность. В отличие от первичных опухолей надпочечников метастазы относятся к неинкапсулированным образованиям. Большие метастазы могут сопровождаться некротическими изменениями.

Диагностика

Диагностика гормональноактивных опухолей надпочечников при наличии соответствующих клинических симптомах заключается в топической диагностике, степени ее распространенности, подтверждении диагноза исследованием гормонального статуса и проведением соответствующих проб.

Значительно сложнее диагностика гормональнонеактивных опухолей, когда отсутствуют специфические клинические проявления поражения надпочечников, а гормональный статус не изменен.

Основной задачей начального этапа обследования больного, основанного на жалобах, данных физикального и гормонального исследований, является не столько постановка правильного диагноза, сколько заподозрить у больного наличие опухоли надпочечника.

Отсутствие при пальпации опухоли в правом или левом подреберьях не исключает необходимости дальнейшего осмотра всех органов. Обнаружив опухоль, необходимо определить ее подвижность, размеры, консистенцию.

Следующим этапом в обследовании больного с подозрением на опухоль надпочечника является установление наличия и локализации опухоли. Основными задачами, стоящими перед специальными методами топической диагностики, являются, с одной стороны, установление диагноза в максимально сжатые сроки, а с другой – оценка распространенности опухолевого процесса для определения возможности и объема предполагаемого оперативного вмешательства.

Важное место среди инструментальных методов исследования опухолей надпочечников в настоящее время заняло ультразвуковое исследование (УЗИ). Это, в первую очередь, обусловлено простотой его выполнения, высокой достоверностью полученных результатов, а также быстрота и доступность его выполнения. По мнению большинства авторов ультразвуковое исследование позволяет выявить опухоли надпочечников при минимальном диаметре от 1,0 до 2,0 см [20,31].

Значительно улучшает диагностику опухолей надпочечников использование рентгеновской компьютерной томографии (КТ). Минимальная величина опухоли, определяемая этим методом составляет от 0,5 до 1,0 см [5]. Он позволяет определить топографию надпочечников, форму, величину, структуру.

По данным различных авторов точность ангиографической диагностики опухолей надпочечников составляет 78–95% [23,31]. При правосторонней локализации опухоли, особенно больших размеров, для выявления взаимосвязи с нижней полой веной необходимо выполнение нижней каваграфии, желательно в двух проекциях.

С начала 80–х годов XX века в клинической практике появился принципиально новый метод диагностики – магнитно–резонансная томография (МРТ).

К основным достоинствам МРТ относятся неинвазивность, безвредность, трехмерный характер получения изображений. Однако этот метод является одним из самых дорогостоящих и на применение МРТ при опухолях надпочечников существуют разноречивые мнения. По мнению Nakao Y. et al. (1993) МРТ перспективна для выявления опухолей малых размеров, а Н. Лавин (1999) считает, что МРТ в некоторых случаях дополняет результаты КТ, но при малых размерах опухоли надпочечника чувствительность этого метода не превышает чувствительность КТ. Однако, несмотря на использование различных инструментальных методов, точный диагноз, особенно при гормональнонеактивных опухолях, позволяет установить лишь морфологическое исследование, которое возможно при исследовании материала, полученного при аспирационной тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ или КТ [19,28]. Точность метода равняется 80–90%. Однако при гормональноактивных опухолях выполнение биопсии чревато развитием криза [15].

Лечение опухолей надпочечников

Основным методом лечения опухолей надпочечников в настоящее время считается хирургический.

Наличие опухоли надпочечников уже служит показанием к хирургическому лечению. Сопутствующие заболевания, большие размеры опухоли не являются абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению.

Противопоказанием к операции могут быть: тяжелые сопутствующие заболевания, при которых противопоказано любое хирургическое вмешательство; опухоли с множественными отдаленными метастазами.

Хирургические вмешательства при опухолях надпочечников относятся к категории сложных. Это обусловлено глубиной расположения этого органа, сложными анатомическими взаимоотношениями с окружающими органами, опасностью повреждения крупных сосудов и близлежащих органов. Поэтому выбор оптимального операционного доступа к надпочечникам должен удовлетворять следующим требованиям: быть малотравматичным, создавать наибольший простор в ране, обеспечивая хорошую видимость, давать возможность для широкой ревизии органов брюшной полости и путей метастазирования [10]. Выбор хирургического доступа зависит от размеров опухоли, ее гормональной активности, локализации.

В настоящее время описано большое количество различных хирургических доступов к надпочечникам. Принципиально их можно разделить на 4 группы: чресбрюшинные, трансторакальные, экстраперитонеальные и комбинированные.

Каждый из доступов имеет свои преимущества и недостатки, поэтому строго определенных показаний к выбору того или иного доступа до настоящего времени нет.

Основной момент в обеспечении радикальности операции – удаление паранефральной клетчатки, окружающей надпочечник с опухолью, а также клетчатки аорто–кавального промежутка, где локализуются регионарные для надпочечников лимфатические узлы.

Следующим требованием при операциях по поводу опухоли надпочечника является сохранение целостности ее капсулы. Опухоли надпочечников чаще всего представляют собой мягко–эластические образования с тонкой капсулой. Грубые, поспешные манипуляции при мобилизации опухоли могут привести к нарушению целостности капсулы и попаданию опухолевых масс в рану.

До сих пор не существует оптимального доступа к надпочечникам, который бы в полной мере отвечал всем онкологическим принципам в хирургии. В последнее время все чаще при больших опухолях надпочечников (свыше 6 см) применяют торакофренотомию в 10–м межреберье. Он практически удовлетворяет требованиям, описанным выше, но для него характерны осложнения, связанные с пневмотораксом и инфицированием плевры.

Разнообразие предложенных абдоминальных хирургических доступов мало влияет на оперативные приемы при мобилизации и удалении надпочечников. Они сводятся к мобилизации двенадцатиперстной кишки при правосторонней адреналэктомии и мобилизации селезеночного угла ободочной кишки – при левосторонней.

Из анализа литературы о достоинствах и недостатках поясничных, трансабдоминальных и трансторакальных подходов к надпочечникам следует, что большинство поясничных доступов связано с рассечением большого мышечного массива и резекцией нижних ребер и не обеспечивает адекватной лимфодиссекции. Все чрезбрюшинные доступы (независимо от направления разреза) также травматичны и не обеспечивают должного удобства при визуализации надпочечника. Среди осложнений, развивающихся во время операции, преобладают кровотечения из центральной вены надпочечника, диафрагмальных и селезеночных сосудов, а так же повреждение селезенки и поджелудочной железы. К ранним послеоперационным осложнениям, связанным с видом доступа, относятся гнойно–инфекционные – нагноение операционной раны, паранефрит, перитонит, плеврит.

Совершенствование хирургического метода, единственно радикального при данной патологии, остается одной из актуальных проблем современной онкологии. Во многом это связано с местным распространением опухоли и трудными условиями оперирования.

В конце 80–х – начале 90–х годов XX века в литературе появились публикации о применении нового метода удаления надпочечников – лапароскопической адреналэктомии. Описано несколько видов эндовидеохирургических доступов к надпочечникам: трансабдоминальный, ретроперитонеальный, трансторакальный. Наибольшее распространение получила лапароскопическая адреналэктомия. Преимуществами лапароскопической адреналэктомии являются: небольшое количество интраоперационных осложнений, незначительный болевой синдром, малая травматичность, сокращение пребывания пациента в стационаре, быстрое восстановление работоспособности. Однако до настоящего времени нет единого мнения о показаниях к лапароскопической адреналэктомии. При этом большинство хирургов [18,21] считают, что при злокачественных опухолях и при размерах опухоли более 8,0 см лапароскопические вмешательства применять не следует.

Успех хирургического лечения опухолей надпочечников во многом зависит от предоперационной подготовки, адекватности обезболивания, а также ведения послеоперационного периода. Предоперационная подготовка должна проводиться с учетом степени гормональной активности опухоли, проявлений заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии.

Нередко предоперационная подготовка может продолжаться несколько недель и требует совместных усилий терапевта–эндокринолога, хирурга и анестезиолога–реаниматолога. В целом она заключается в коррекции метаболических нарушений, лечении сопутствующих заболеваний, санации очагов инфекции.

На любом этапе операции могут возникнуть опасные для жизни осложнения, но наиболее важными этапами являются непосредственные манипуляции с опухолью, поэтому требуется четкая организация проведения наблюдения за основными жизненными органами и системами. Обязательными условиями являются: кардиомониторинг на всех этапах операции, динамический контроль артериального давления и центрального венозного давления.

В раннем послеоперационном периоде больные нуждаются в интенсивном наблюдении и рациональной терапии стероидными гормонами, коррекции электролитного обмена, щелочных резервов крови. Наряду с профилактикой и лечением надпочечниковой недостаточности необходимо учитывать тяжелое соматическое состояние больных. Расстройства минерального обмена, проявляющиеся чаще всего гипокалиемией, следует компенсировать введением препаратов калия в сочетании с антагонистами альдостерона (спиронолактон). Необходимы постоянный контроль за уровнем гликемии, достаточное введение жидкости, щелочных растворов, средств, улучшающих метаболизм и сократительную способность миокарда.

В литературе за последние годы появились отдельные сообщения о химио–лучевом лечении злокачественных опухолей надпочечников. Как правило, его применяют при первично распространенных опухолях либо при появлении метастазов после удаления первичной опухоли. Из препаратов чаще используются следующие: при опухолях коры надпочечников схема ВЕП – блеомицин 30 мг в/в 1 раз в неделю, 9 недель; этопозид 100 мг/м2, 1–5 дни; цисплатин 20 мг/м2, 1–5 дни. Цисплатин и этопозид повторяют каждые 3 недели.

При наличии неоперабельной злокачественной опухоли мозгового слоя надпочечника, рецидива опухоли и метастазов чаще всего применяется схема DOC: дакарбазин 250 мг/м2 в/в, 1–5 дни; винкристин 1,5 мг/м2, 5–й день; циклофосфамин 750 мг/м2 в/в, 1–й день. Циклы повторяют каждые 3 недели.

В литературе имеются немногочисленные сообщения о применении лучевого лечения. Однако они касаются лишь использования лучевой терапии при наличии метастазов с целью уменьшения болевого синдрома.

Литература

1. Авдеева Т.Ф., Казеев К.Н., Демидов В.Н., Артемова A.M. Возможности неинвазивных методов исследования в топической диагностике гормонально–активных опухолей надпочечников // Хирургия надпочечников. Материалы I Всесоюзного симпозиума.–Сн.–Петербург.–1992.–С.54–56.

2. Баронин А.А. Первичные и метастатические опухоли надпочечников (клиника, диагностика, лечение, морфологические и биологические факторы прогноза). // Дисс. . докт. мед. наук. Росс. АМН. РОНЦ им. Н.Н. Блохина М.; 2003

3. Бирюкова М.С. Эндокринные заболевания и синдромы. Вирилизм. –Знание. – М. – 2000. –с. 165.

4. Блинова Л.И. Лимфатическая и кровеносная система надпочечников человека в возрастном аспекте // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. –Иваново.–1971.–С.24.

5. Бондарь Ю.С., Котова Л.Н., Кулагин СВ. и соавт. Феохромоцитома злокачественного течения с множественными тромбоэмболическими проявлениями // Пробл. эндокринол.–1988.–т.34,№5.–с.43–45.

6. Григорян СВ., Кучинский Т.А., Молчанов Г.В. Особенности клинического течения и диагностики гигантских опухолей коры надпочечников // Тер.архив.–1989.–№ 1.–е. 124–128

7. Зографски Ст. Эндокринная хирургия. София.–1977.–с.594.

8. Казанцева И.А., Калинин А.П., Полякова Г.А. и др. Клиническая морфология кортикальных опухолей гиперплазии надпочечников // Пособие для врачей.– М.–1998.–с.З–18

9. Калинин А.П., Давыдова И.В. Феохромоцитома и сердечно–сосудистая система // Тер.архив.–1982.–т.54.–№5.–с. 143–148.

10. Керцман В.П. Клиника и лечение гормонпродуцирующих опухолей коры надпочечника // Ереван–Айастан.–1977.–с.319

11. шаткин Н.А. О редких формах феохромоцитомы // Урология.– 196О. – №2. –с.42–46.

12. Петров Ю.Л., Стебакова Л.Н. СИФ–клетки и их отношение к APUD–системе (некоторые вопросы функциональной морфологии в норме и при экспериментальных гипертензиях) // APUD–система: онкорадиологические и общепатологические аспекты.–Обнинск.–1988.–с.18–19.

13. Пилькевич О.Я. Методические аспекты эндохирургических вмешательств при новообразованиях надпочечников // Автореф.дисс.канд.мед.наук. Сн.–Петербург.–2000.–с.23.

14. Полякова Г.А., Безуглова Т.В., Богатырев О.П. и соавт. К морфологической характеристике феохромоцитом. Мат. 4–го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии «Хирургия эндокринных желез».–Уфа.–1995.–с. 107–111.

15. Фромен Л.А., Фелиг Ф., Бродус А.Е., Бакстер Дж.Д. Клиничесие проявления эндокринных заболеваний. Эндокринология и метаболизм. (Под ред. Фелига Ф., Бакстера Дж.Д., Бродуса А.Е., Фромена Л.А.) // М.–Медицина.–1985.–т.1.–с.11–34.

16. Chinnaiyan A.M., O’Rourke К., Yu G.L., Lyons R.H., Garg M., Duan D.R., Xing L., Gentz R., Ni J., Dixit V.M. Signal transduction by DR–3, a death domain–containing receptor related to TNFR–1 and CD95. Science.–1996.–Vol.274.–p.990–992.

17. Darmon A.J., Nicholson D.W., Bleackley R.C. Activation of the apoptotic protease CPP32 by cytotoxic T–cell–derived granzyme B. Nature.–1995.–Vol.377.–p.446–448.

18. Enari M., Talanian R.V., Wong W.W., Nagata S. Sequential activation of ICE–like and CPP32–like proteases during Fas–mediated apoptosis. Nature.– 1996. –V ol.380. – p.723–726.

19. Gajewski T.F., Thompson CD. Apoptosis meets signal transduction: elimination of BAD influence. Cell.–1996.–Vol.87.–p.589–592.

20. Grimelius L. The argirophil reaction in islet cells of adult human pancreas studied with a new silver procedure. Acta Soc.Med.Upsal.–1968.–Vol.73.–p.271–294.

21. Heller R.A., Song K., Onasch M.A., Fischer W.H., Chang D., Ringold G.M. Complementary DNA cloning of a receptor for tumor necrosis factor and demonstration of a shed form of the receptor. Proc. Natl. Acad. Sci. USA.–1990.–Vol.87.–p.6151–6155.

22. Kakeji Y., Machara Y., Orita H. et al. Argyrophilic mucleolar organizer region in endoscopically obtained biopsy tissue: A useful predictor of nodal metastasis and prognosis in»carcinoma of’the stomach //J.Am.College of Surgeons.–1996.–Vol. 182.–N6.–p.482–487.

23. Knudson СМ., Tung K.S., Tourtellotte W.G., Brown G.A., Korsmeyer S.J. Bax–deficient mice with lymphoid hyperplasia and male germ cell death. Science.–1995. –Vol.270.–p.96–99.

24. Masson C, Andre C, Arnoult J., Geratid G., Herman–dez–Verdun D. Nucleolur antigen specific for the dense fibrillar component of nucleoli. J.Cell.Sci. – 1990. – Vol.95. –p.371–381.

25. Medeiros L J., Weiss L.M. New developments in the pathologic diagnosis of adrenal cortical neoplasms // A review Am.J.Clin.Pathol.–1992.–Vol.97.–p.–73–83.

26. Nagata S. Apoptosis by Death Factor. Cell.–1997.–Vol.88.–p.355–365.

27. Ochs R.Z., Lischwe M.A., Spohn W.H., Busch H. Fibrillarin: a new protein of the nucleolus indentified by autoimmune sera//Biol. Ctll.–1985.–Vol.54.–p.123–134.

28. Patel Т., Gores G.J. Apoptosis and hepatobiliary diseases // Hepatol. – 1995. – Vol.21.–p.l725–1741.

29. Sirri R., Pession A., Trere D. et al. Proportionally constant quantitative transmission of nucleolin and protein В 23 in cycling cancer cells // J.Clin. Pathol. – 1995. – Vol.48.–p.264–368.

30. Tokano Y., Miyake S., Kayagaki N., Nozawa K., Morimoto S., Azuma M., Yagita H., Takasaki Y., Okumura K., Hashimoto H. Soluble Fas Molecule in the Serum of Patients with Systemic Lupus Erythematosus. J.Clin.Immunol.–1996.–Vol.l6.–p.261–265.

31. Zhang J., Cado D., Chen A., Kabra N., Winoto A. Fas–mediated apoptosis and activation–induced T–cell proliferation are defective in mice lacking FADD/Mortl. Nature.–1998.–Vol.392.–p.296–299.

Источник: ultrasound.net.ua