Гемодиализ

Введение

Гемодиализ (от гемо… и др.-греч. διάλυσις — разложение, отделение) — метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов.

Следует отличать гемодиализ (при котором очищение крови осуществляется через искусственную мембрану с применением аппарата «искусственная почка») от перитонеального диализа (при котором очищение крови производится за счет смены специальных растворов в брюшной полости, а в качестве мембраны выступает брюшина пациента) и кишечного диализа (промывание слизистой оболочки кишечника умеренно гипертоническими растворами).

1. История возникновения

Проблема очищения крови занимала медицинскую науку еще с античных времен. В древности считалось, что многие болезни происходят от смешения телесных жидкостей. Для их очистки применялись различные отвары и смеси растений и минералов. Данные действия были в массе своей не эффективны или даже вредны для больного. Интерес к очищению крови то вспыхивал, то угасал.

На качественно новый уровень проблема очищения крови вышла в начале XIX века, когда с развитием биохимии стали понятны многие процессы, протекающие в организме человека. Физические основы гемодиализа заложил в 1854 году шотландский ученый Томас Грэхэм, опубликовав свой труд «Осмотическая сила». В этой работе он впервые описал способ изготовления полупроницаемых мембран из специально обработанного пергамента. С помощью данного метода стало возможно осуществлять разделение коллоидных и кристаллоидных растворов. В своей работе он экспериментально доказал классические в настоящее время законы диффузии и осмоса. Процесс диффузии кристаллоидных растворов через пергаментную бумагу был назван им «диализом». В своей работе он также доказал связь размеров молекулы и скорости диффузии. Чем молекула больше, тем меньше скорость диффузии [1] .

Спустя 50 лет Джон Джекоб Абель создал первый аппарат для удаления растворённых в крови веществ. Исследования проводились на собаках с удаленными почками. В ходе опытов была доказана возможность эффективного удаления из крови не связанных с белками азотистых соединений. Малая площадь фильтрующей мембраны у аппарата не позволяла эффективно применять его для очистки крови у людей. В качестве средства, предотвращающего свёртывание крови при прохождении через аппарат, использовался гирудин — антикоагулянт, получаемый из пиявок. В связи с низкой эффективностью препарата, серьёзную проблему представляли тромбоэмболические осложнения [1] .

Первый гемодиализ человеку (пациенту, страдающему уремией) был проведен в Германии врачом Георгом Хаасом, в октябре 1924 года. В качестве антикоагулянта использовался очищенный гирудин, антигенные свойства которого не позволяли проводить диализ более 30-60 минут. В 1927 году впервые при гемодиализе в качестве антикоагулянта был применён гепарин. Таким образом Хаас был первым, кто свёл вместе все составляющие, необходимые для успешного гемодиализа. Он применил эффективный и безопасный антикоагулянт, создал аппарат с мембраной большой площади, обеспечил эффективную подачу крови на фильтрующую мембрану [1] .

Первый случай успешного выведения человека из уремической комы с помощью гемодиализа произошёл 3 сентября 1945 года. Голландский медик Виллем Кольф, внедряя в клиническую практику гемодиализ, усовершенствовал аппарат, разработанный Георгом Хаасом. Основной целью, с которой применялся гемодиализ, была борьба с уремией. В результате очистки крови с помощью гемодиализатора удалось снизить концентрацию мочевины в крови и вывести больную из комы. В результате проведённого лечения, 11 сентября 1945 года было достигнуто значительное улучшение состояния пациентки, устранена угроза жизни. Впервые на практике была однозначно доказана клиническая эффективность данного метода. В 1946 году Вильям Кольф издал первое в мире руководство по лечению больных уремией с помощью гемодиализа. [1]

Началом эпохи хронического гемодиализа считается 1960 год, когда Белдингу Скрибнеру и Вейну Квинтону удалось решить проблему долгосрочного сосудистого доступа. 10 апреля 1960 в Чикаго было объявлено о новом устройстве. Долговременный сосудистый доступ обеспечивался путем имплантации в лучевую артерию и подкожную вену двух тонкостенных тефлоновых трубок. Наружные концы шунта соединялись изогнутой тефлоновой трубкой, которая на время проведения гемодиализа удалялась, а к шунтам подключался гемодиализатор. [1]

2. Сущность метода

Во время гемодиализа происходит удаление находящихся в крови веществ путем диффузии и конвекции, которые зависят от свойств гемодиализной мембраны.

Диффузия во время гемодиализа осуществляется через искусственную избирательно проницаемую мембрану, с одной стороны которой находится кровь пациента, а с другой — диализирующий раствор. В зависимости от размера пор и других характеристик мембраны из крови могут удаляться вещества с различной молекулярной массой — от натрия, калия, мочевины до белков (β2-микроглобулин). Из диализирующего раствора в кровь пациента также могут переходить электролиты (натрий, калий, кальций, хлорид и т.д.) и крупномолекулярные вещества. Поэтому диализирующий раствор содержит определенную концентрацию электролитов для поддержания их баланса в организме пациента, и проходит специальную очистку, чтобы не допустить попадания бактериальных токсинов или токсичных веществ в кровоток пациента. Следует отметить что при диффузии из крови практически не удаляются связанные с белками и гидрофобные токсические вещества.

Конвекция осуществляется через ту же гемодиализную мембрану за счет разницы в давлении со стороны крови и диализирующего раствора, и позволяет удалить гидрофобные токсические вещества.

3. Показания к применению

Применяется при необходимости очищения крови от находящихся в ней вредных для организма веществ при следующих патологических состояниях:

  • Острая почечная недостаточность.
  • Хроническая почечная недостаточность.
  • Отравления ядами и лекарствами (способными пройти через гемодиализную мембрану).
  • Тяжелые нарушения электролитного состава крови.
  • Отравление спиртами

Источник: wreferat.baza-referat.ru

Аппарат «Искуственная почка»

Искусственная почка(Реферат).docx

Государственное образовательное учреждение … Down The Hatch

АППАРАТ «ИСКУССТВЕННАЯ ПОЧКА»

студент/ка 1 курса

3. Показания для проведения гемодиализа………………………………..

7.Список использованной литературы…………………………. .

Искусственная почка – аппарат для временного замещения выделительной функции почек. Искусственную почку используют для освобождения крови от продуктов обмена, коррекции электролитно-водного и кислотно-щелочного балансов при острой и хронической почечной недостаточности, выведения токсических веществ при отравлениях, избытка воды при отёках.

Больная почка может быть временно заменена «искусственной почкой». Известен случай, когда больному удалось сохранить жизнь, несмотря на то, что анурия продолжалась 82 дня.

В 1854 году был описан метод изготовления полупроницаемых пергаментных мембран: шотландский профессор химии Томас Грэхэм спроектировал диализатор в форме «обруча», экспериментально доказав законы диффузии и осмоса, ставшие классическими и заложившие основы современного диализа.

В 1913 американский учёный Джон Абель создал аппарат для гемодиализа, который явился прообразом искусственной почки.

В 1944 голландский учёный Вильям Колф впервые успешно применил на практике искусственную почку. Первым успешно оперированным пациентом была 67-летняя женщина, находившаяся в уремии.

Первый аппартат имплантируемой искусственной почки был протестирован в лабораторных условиях в 2004 году ученым Чарльзом Дженнингсом, тогда же был направлен запрос на регистрацию в Патентное бюро. Патент был зарегистрирован в патентном бюро США в 2006 году.

В 2010 году в США был разработан имплантируемый в организм больного гемодиализный аппарат.

Схема советской модели аппарата «искусственная почка»

Работа искусственной почки основана на принципе диализа веществ через полупроницаемую мембрану (целлофан) вследствие разницы их концентраций в крови и диализирующем растворе, который содержит основные электролиты крови и глюкозу в близких к физиологическим концентрациях и не содержит веществ, которые надо удалять из организма. Белки, форменные элементы крови, бактерии и вещества с молекулярной массой более 30000 через мембрану не проходят. При гемодиализе, т. е. работе искусственной почки (см. рис.), кровь больного отсасывается через катетер(1) насосом(2) из нижней полой вены, проходит внутри камер из целлофановых листов диализатора(3), которые снаружи омываются диализирующим раствором, подаваемым другим насосом, и, частично очищенная, возвращается в одну из поверхностных вен. Гемодиализ проводится от 4 до 12 ч; в течение этого времени, чтобы кровь не свёртывалась, в неё вводят противосвёртывающие вещества.

При острой почечной недостаточности гемодиализ повторяют через 3–6 дней до восстановления функции почек; при хронической недостаточности, когда его необходимо проводить 2–3 раза в неделю в течение нескольких месяцев или лет, между лучевой артерией и поверхностной веной предплечья устанавливают тефлоновый шунт, с которым и соединяют искусственную почку. В этом случае кровь может поступать в диализатор без использования насоса.

Существует несколько способов подключения аппарата. Чаше всего врач выбирает вены руки и бедра, в них он вводит катетеры. Из вены бедра кровь отсасывается в аппарат, где очищается и возвращается в одну из вен локтевого сгиба – это вено-венозное подключение.

Другой способ подключения – артерио-венозный, когда вместо насоса используется сердце больного, т. е. перепад давлений между сосудами артерий и вен. Но такой способ зачастую нерационален, так как он увеличивает нагрузку на сердце.

Схема «искусственной почки» Кольфа.

У «искусственной почки» Кольфа диализатор вращающегося типа. Он представляет собой решетчатый цилиндр(4), расположенный горизонтально. На него наматывается 45 м целлофановой трубки(5) диаметром 1 дюйм. Цилиндр во время работы частично погружен в бак с диализирующим раствором(1) и вращается со скоростью 30 об/мин. Под влиянием ротационного движения кровь, попадающая через специальный нейлоновый полый подшипник(3) в целлофановую трубку, движется в просвете между ее сплюснутыми стенками. Диализирующая поверхность аппарата 22000 см2. Для заполнения требуется более 1100 мл крови. Объем внутренней полости аппарата меняется. Он увеличивается с увеличением скорости кровотока и вязкости крови, а также зависит от того насколько туго намотана на барабан целлофановая трубка. В некоторых случаях вредный объем аппарата увеличивается на 60%, т. е. доходит до 1760 мл.

Насосов два(2, 6). Они синхронно связаны с вращающимся решетчатым цилиндром. Насос(2) отсасывает кровь из вен больного и нагнетает ее в диализатор. Насос(6) забирает ее из диализатора и возвращает больному. Если первый насос подает крови больше, чем забирает второй, то целлофановая трубка переполняется кровью. Если наоборот, то сальник полого подшипника может не выдержать образовавшегося вакуума, и в кровь будет подсасываться нестерильный воздух.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ГЕМОДИАЛИЗА

Не при всяком заболевании назначается гемодиализ: показания к его проведению строго определенные. К ним относятся следующие состояния:

  • острая и хроническая почечная недостаточность;
  • отравление спиртами;
  • серьезные изменения содержания в крови электролитов;
  • передозировка лекарственных препаратов;
  • интоксикация ядами, имеющими свойство проникать через гемодиализную мембрану;
  • гипергидратация, не поддающаяся консервативной терапии и угрожающая жизни больного.

Даже при наличии соответствующих показаний не всегда применяется гемодиализ – противопоказания могут быть относительными и абсолютными.

  • активная форма туберкулеза легких;
  • заболевания, угрожающие возникновением массивных кровотечений.
  • психические заболевания;
  • инкурабельные злокачественные новообразования;
  • заболевания системы крови;
  • тяжелые заболевания нервной системы;
  • возраст старше 80 лет или старше 70 при наличии сахарного диабета;
  • наличие двух или более сопутствующих патологий: злокачественного новообразования, ИБС с перенесенным ранее инфарктом миокарда, сердечной недостаточности, атеросклероза с окклюзией периферических сосудов в декомпенсированной стадии, хронического гепатита, цирроза печени, обструктивной болезни легких;
  • бродяжничество, алкоголизм, наркомания при отсутствии заинтересованности в социальной реабилитации.

Во время проведения процедуры возможно появление тошноты или рвоты, мышечные судороги, артериальная гипо- или гипертензия. Кроме того, редким и грозным осложнением при гемодиализе может быть воздушная эмболия, которая способна привести к смерти пациента. Развитие эмболии воздухом обусловлено неисправностью аппарата или нарушения техники его использования.

Чаще всего осложнения возникают со стороны сосудистого доступа. При использовании трансплантата или катетера возможны их закупорка тромбом. При фистульном соединении сосудов опасно присоединение инфекции, в результате которой развивается сепсис, септическая эмболия, бактериальный эндокардит и другие опасные заболевания.

При быстром снижении осмотического давления плазмы возможны нарушения сознания в виде оглушения, спутанности, эпилептических припадков, что называется диализным синдромом. При резком снижении уровня калия, натрия или кальция крови могут быть нарушения сердечного ритма. В редких случаях возможны аллергические реакции на компоненты мембран.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение следует напомнить, что применение «искусственной почки» не исключает использования других методов лечения, оно является лишь мощным дополнением, позволяющим преодолевать тяжелые и критические фазы болезни. Травматические токсикозы, осложнения после переливания крови, тяжелые ожоги, септические аборты, отравления сульфаниламидами, четыреххлористым углеродом, сулемой, ртутью – вот далеко не полный перечень тех случаев, когда «искусственная почка» может быть с успехом применена. «Искусственная почка» заняла прочное место среди искусственных органов.

За десятилетия своего существования гемодиализ стал вполне самостоятельной медицинской специальностью. На сегодня именно внепочечное очищение крови при всех своих побочных эффектах, таких как болезненность процедуры, повышенная утомляемость и кожный зуд, считается наиболее универсальным и доступным методом лечения заболеваний почек.

На сегодняшний день активно ведутся исследования в этом направлении и, вполне возможно, в ближайшие годы мы получим аппарат, способный полностью заменить органическую почку.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Книги и монографии

  1. Краткая Медицинская Энциклопедия, –М.: Советская Энциклопедия, издание второе, 1989, Москва.
  2. Большая советская энциклопедия. — М.: Советская энциклопедия. 1969—1978.
  3. Козлов Ю.М., Медицинская промышленность СССР, – Научно-исследовательский институт экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов, 1962.

Статьи из журналов и сборников

  1. Е. Призова, Как работает искусственная почка, – «Российская газета», 2014.

Источник: referat911.ru

Диализ

Примеси коллоидных систем. 1

Компенсационный диализ и вивидиализ, значение методов

очистки коллоидных систем в медицине. 4 Примеси коллоидных систем.

При получении коллоидных растворов с помощью различных мето­дов, особенно с помощью химических реакций, является невозможным использовать эквимолярные соотношения реагентов. По этой причине в образовавшихся золях может присутствовать избыточное количество электролитов, что в значительной степени снижает устойчивость кол­лоидных растворов. Приготовленный каким-либо способом коллоидный раствор может содержать, помимо электролитов, и другие вещества, например стабилизаторы, ВМВ и др.

Все эти примеси могут содержаться в коллоидном растворе также в следствие загрязненности исходных продуктов или по другим причи­нам:

1. Вследствие взаимодействия металлов с водой и гидролиза об­разующихся солей при использовании диспергационного метода получе­ния золей — электрораспыления.

2. Внесение электролита при использовании пептизации осадков электролитами.

3. Частичное растворение (диссоциация) осадка при использова­нии пептизации промыванием.

4. Внесение электролитов при использовании химической пепти­зации.

5. Внесение ПАВ при пептизации ими.

6. Образование побочных продуктов при получении коллоидных систем с помощью химических реакций.

Как можно заметить, все виды нежелательных примесей представ­лены в основном низкомолекулярными веществами, а поэтому очистка коллоидных систем преследует своей целью освобождение коллоидных систем от низкомолекулярных примесей.

Диализ является простейшим методом очистки коллоидных систем. Очистка коллоидных методом диализа заключается в том, что с по­мощью полупроницаемой перегородки (мембраны) коллоидные мицеллы могут быть отделены от примесей растворенных в дисперсионной среде низкомолекулярных веществ. При диализе молекулы растворенного низ­комолекулярного вещества проходят через мембрану, а коллоидные частицы, неспособные диализировать (проникать через мембрану), ос­таются за ней в виде очищенного коллоидного раствора. Явление диа­лиза для коллоидных систем возможно благодаря тому, что размер ми­целл гораздо больше размера молекул низкомолекулярных веществ.

Простейшим прибором для диализа — диализатором — является мешочек из полупроницаемого материала (коллодия), в который поме­щается диализируемая жидкость. Мешочек опускается в сосуд с раст­ворителем (водой). Периодически или постоянно меняя растворитель в диализаторе можно практически полностью удалить из коллоидного раствора примеси электролитов и низкомолекулярных неэлектролитов. Недостатком метода является большая длительность процесса очистки (недели, месяцы). Отчасти также недостатком диализа является факт, что длительный диализ обусловливает не только удаление из раствора примесей, но и стабилизатора, что может повлечь за собой коагуля­цию коллоидного раствора.

В настоящее время существует много усовершенствованных конс­трукций диализаторов, ускоряющих процесс диализа. Интенсификация процесса достигается увеличением поверхности, через которую идет диализ, непрерывной заменой растворителя и нагреванием, ускоряющем процесс.

Процесс диализа обусловлен процессами осмоса и диффузии, что объясняет методы интенсификации процесса диализа.

Электродиализ — процесс диализа, ускоряемый действием элект­рического тока. Электродиализ применяют для очистки коллоидных растворов, загрязненных электролитами. В случае необходимости очистки коллоидных растворов от низкомолекулярных неэлектролитов, процесс электродиализа малоэффективен. В принципе, процесс элект­родиализа мало отличается от обычного диализа. Существенное отли­чие заключается в том, что с помощью внешнего электрического поля удается более быстро и полно отделить катионы и анионы электроли­тов от коллоидного раствора.

Простейший электродиализатор представляет собой сосуд, разде­ленный на 3 камеры. В среднюю камеру, снабженную мешалкой, налива­ют подлежащий очистке коллоидный раствор. В боковые камеры помеще­ны электроды, подключенные к источнику постоянного тока и трубки для подвода и отвода растворителя (воды). Под действием электри­ческого поля происходит перенос катионов из средней камеры в ка­тодную камеру, а анионов — в анодную.

Преимуществом электродиализа перед обычным диализом является малое количество времени, необходимое для очистки (минуты, часы).

Следует отметить, что электродиализ особенно эффективен толь­ко после предварительной очистки с помощью обычного диализа, когда скорость диффузии из-за падения градиента концентрации электроли­тов между золем и водой мала и можно применять электрическое поле большого напряжения, не боясь сильного разогревания золя.

Ультрафильтрация — фильтрование коллоидных растворов через полупроницаемую мембрану, пропускающую дисперсионную среду с низ­комолекулярными примесями и задерживающую частицы дисперсной фазы или макромолекулы. Для ускорения процесса ультрафильтрации ее про­водят при перепаде давления по обе стороны мембраны : под вакуумом или повышенным давлением. То есть, ультрафильтрация есть ничто иное, как диализ, проводимый под давлением.

Ультрафильрация позволяет скорее отделить от коллоидного раствора электролиты и другие примеси (низкомолекулярные неэлект­ролиты), чем это происходит при диализе.

При ультрафильтрации достигают высокой степени очистки золя, периодически разбавляя последний водой. При разбавлении водой золь будет содержать меньше низкомолекулярных примесей, но одновременно и стабилизаторов.

На конечной стадии путем отсасывания дисперсионной среды мож­но сконцентрировать коллоидный раствор. При этом важно, что повы­шается концентрация только дисперсной фазы, состав же дисперсион­ной среды остается практически постоянным.

Ультрафильтрация может применяться в сочетании с электродиа­лизом (электроультрафильтрация), благодаря чему значительно уско­ряется удаление электролитов из коллоидного раствора.

Применение мембран с определенным размером пор позволяет раз­делить коллоидные частицы на фракции по размерам и ориентировочно определить эти размеры.

Предложено много приборов для проведения ультрафильтрации. Так как ультрафильтрация всегда проходит под давлением, то во всех приборах для ультрафильтрации мембрана либо накладывается на плас­тинку с мелкими отверствиями, служащую для нее опорой, либо непос­редственно получается на стенках неглазурованного фарфорового со­суда. Например, ультрафильтры Бехгольда получают путем нанесения на стенки пористого фарфорового сосуда разбавленного коллодия и последующего его высушивания.

Все это говорит о том, что ультрафильтрация является не толь­ко методом очистки коллоидных систем, но и может быть использована для дисперсионного анализа и препаративного разделения дисперсных систем.

Компенсационный диализ и вивидиализ, значение методов очистки коллоидных систем в медицине.

Компенсационный диализ и вивидиализ — методы, разработанные для исследования биологических жидкостей, представляющих собой коллоидные системы.

Принцип метода компенсационного диализа состоит в том, что в диализаторе вместо чистого растворителя используют растворы опре­деляемых низкомолекулярных веществ различной концентрации. Напри­мер, для определения свободного, не связанного с белками, сахара крови проводят ее диализ против изотонического солевого раствора, содержащего различные концентрации сахара. В том растворе, где концентрация сахара равна концентрации свободного сахара в сыво­ротке крови, в ходе диализа концентрация сахара не изменяется. Этот метод позволил выявить присутствие в крови глюкозы и мочевины в свободном состоянии.

К этому методу близок метод вивидиализа для прижизненного оп­ределения в крови низкомолекулярных веществ. Для проведения анали­за в концы перерезанного кровеносного сосуда вставляют стеклянные канюли, разветвленные части которых соединены между собой трубками из полупроницаемого материала, и всю систему помещают в сосуд, за­полненный физиологическим раствором соли или водой. Таким методом было обнаружено, что в крови помимо глюкозы находятся свободные аминокислоты.

Принцип компенсационного вивидиализа был использован при соз­дании аппарата, названного «искусственной почкой». С помощью него можно очищать кровь больного от различных низкомолекулярных ве­ществ — продуктов обмена, замещая временно функцию больной почки при таких показаниях, как острая почечная недостаточность в ре­зультате отравлений, при тяжелых ожогах и т.п.

1. Ребиндер П.А. О термодинамически равновесных двухфазных дисперсионных системах. Коллоидн. ж., 1970, т.32, стр. 480.

2. К.И. Евстратова и авт. Физическая и коллоидная химия — М: Высш. шк., 1990, стр. 420.

Источник: topref.ru

Реферат: Сущность гемодиализа:

Гемодиализ (от гемо… и греч. diálysis — разложение, отделение) — метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов. Гемодиализ осуществляют обменным переливанием крови (одновременное массивное кровопускание с переливанием такого же количества донорской крови), обмыванием брюшины солевым раствором (перитонеальный диализ), промыванием слизистой оболочки кишечника умеренно гипертоническими растворами (кишечный диализ). Наиболее эффективным методом гемодиализа является применение аппарата искусственная почка.

Метод экстракорпорального аппаратного лечения почечной недостаточности и некоторых отравлений. Основан на принципе проникновения веществ через полупроницаемую мембрану, что позволяет удалить из крови токсичные вещества.

Гемодиализ основан на обмене веществ через полупроницаемую мембрану, омываемую с одной стороны постоянным током крови, с другой — диализирующего раствора. При этом путем диффузии и ультрафильтрации происходят удаление из крови вредных и поступление нужных веществ. Корректируя состав диализирующего раствора, тип диализатора (метод подачи крови и диализирующего раствора, тип и площадь поверхности мембраны) и режим диализа (частоту и длительность сеансов), можно замещать функцию почек и поддерживать удовлетворительное состояние больных.

Аппараты для гемодиализа состоят из трех компонентов: устройства для подачи крови, устройства для приготовления и подачи диализирующего раствора и диализатора ( рис. 272.1 ). Кровь подается в диализатор по трубкам с помощью роликового насоса; к этой системе подсоединены приборы для измерения скорости тока крови и давления. Оптимальной считают скорость тока крови 300-450 мл/мин. Ультрафильтрацию (удаление из крови воды) можно регулировать, меняя отрицательное гидростатическое давление на стороне диализирующего раствора. Кроме того, интенсивность удаления воды зависит от типа мембраны. Мембраны для диализа имеют разные коэффициенты ультрафильтрации (единица измерения — мл/мм рт. ст./мин). Меняя тип мембраны, а также гидростатическое давление, регулируют удаление воды.

Диализирующий раствор подается в диализатор из резервуара или дозаторов, в которых раствор готовится externpore. В большинстве аппаратов диализирующий раствор проходит мимо мембраны один раз со скоростью 500 мл/мин в направлении, обратном току крови. Диализирующий раствор по составу, как правило, сходен с жидкой частью плазмы, но при необходимости состав меняют в зависимости от уровней электролитов у больного. Чаще всего меняют концентрацию калия; концентрации кальция, хлора и бикарбоната, как правило, постоянны. Регулируя в ходе диализа концентрацию натрия в диализирующем растворе (профилирование натрия), увеличивают или уменьшают удаление воды.

В США в основном используют капиллярный диализатор, в котором имеются тонкие капилляры из полупроницаемой мембраны, собранные тысячами в пучки. Кровь течет в просвете капилляров, диализирующий раствор омывает их снаружи. Тип и площадь поверхности (размер) мембраны определяют не только скорость ультрафильтрации и клиренс креатинина или мочевины, но и ее биосовместимость. Мембраны из купрофана (целлофана, содержащего медь и ионы аммония) и ацетата целлюлозы менее проницаемы и менее биосовместимы. Мембраны из полиакрилонитрила, полиметилметакрилата, полисульфона и некоторых новых производных целлюлозы высокопроницаемы (имеют поры большего размера), и их биосовместимость выше, но стоят они дороже.

При современных методах гемодиализа большинство больных нуждаются в 9-12 ч диализа в неделю, поровну распределенных на несколько сеансов. Длительность диализа зависит от веса, функции почек, питания, сопутствующих заболеваний и интенсивности анаболизма или катаболизма. Продолжительность и частоту сеансов, тип и размер мембран, скорость тока крови и диализирующего раствора, а также состав последнего подбирают индивидуально ( рис. 272.2 ).

Об адекватности диализа судят по кинетике выведения мочевины. Для этого используют так называемый коэффициент выведения мочевины (КВМ) :

КВМ = ((1-АМК после диализа):(АМК до диализа))х100%,

а также безразмерную величину Kt/V, где

К — клиренс мочевины,

t — длительность диализа и

V — объем распределения мочевины.

Коэффициент выведения мочевины должен быть не менее 65%, что эквивалентно

Появление бикарбонатного диализа, профилирования натрия и сверхпроницаемых и сверхэффективных мембран позволило сократить длительность диализа. Тем не менее при снижении длительности гемодиализа нужно проверять кинетику выведения мочевины, так как неадекватный диализ увеличивает летальность и риск осложнений.

Для лечения ОПН , помимо гемодиализа, применяют новые методы: непрерывную гемофильтрацию, непрерывный артериовенозный или веновенозный гемодиализ, где используют высокоэффективные диализаторы и постоянный, очень медленный ток крови и диализирующего раствора. Эти методы часто предпочтительнее обычного гемодиализа.

При хроническом гемодиализе осложнения возникают из-за продолжающейся уремии , диализа и ультрафильтрации как таковых и побочных эффектов длительного гемодиализа. Наиболее уязвимая сторона гемодиализа, определяющая его прямые осложнения, связана с использованием сосудистого доступа. Гемодиализ эффективен только при скорости тока крови не ниже 300-400 мл/мин. В венах кровь движется недостаточно быстро, а многократная катетеризация крупных артерий опасна, поэтому между поверхностной артерией и прилежащей веной накладывают фистулу. Если выделить участок вены нужной длины технически невозможно из-за фиброза и атрофии (например, после предшествующей катетеризации или флебита ), артерию и вену соединяют с помощью шунта (из модифицированного тефлона). Шунт или фистулу пунктируют иглой 14-16 G и получают ток крови, достаточный для гемодиализа.

Читайте также:  Почему в почках образуются кальцинаты: необходимое лечение и диета

Если фистулу или шунт установить не удается или их формирование затягивается, прибегают к катетеризации внутренней яремной вены. В шунтах и фистулах часто развиваются тромбоз, инфекция и аневризмы (особенно в шунтах); это одни из самых частых причин госпитализации таких больных. Инфекция фистул и катетеров, установленных во внутренней яремной вене, часто осложняется сепсисом и септической эмболией; преобладающий возбудитель — Staphylococcus aureus .

Быстрое снижение осмоляльности плазмы может вызвать гипоосмолярный диализный синдром ( оглушенность , спутанность сознания и эпилептические припадки ). Кроме того, быстрые изменения уровней электролитов, особенно калия, могут привести к нарушениям сердечного ритма. Артериальная гипотония во время гемодиализа возникает по нескольким причинам:

— снижение ОЦК за счет перемещения крови из сосудистого русла в трубки и аппарат;

— потеря воды при ультрафильтрации;

— изменение осмоляльности плазмы;

— сопутствующее применение гипотензивных препаратов;

— удаление из плазмы катехоламинов;

— изменение температуры тела (в зависимости от температуры диализирующего раствора).

Чтобы избежать артериальной гипотонии , нужно точно рассчитывать объем плазмы, который можно безопасно удалить из сосудистого русла, и проводить гемофильтрацию без гемодиализа либо гемодиализ при относительно высокой концентрации натрия в диализирующем растворе.

Диализная деменция ( снижение интеллекта , эпилептические припадки , нарушения на ЭЭГ ), остеомаляция из-за нарушения обновления костной ткани и микроцитарная анемия возникают в результате алюминиевой интоксикации (из-за поглощения алюминия из диализирующего раствора или приема больших доз гидроксида алюминия). Однако теперь такие осложнения крайне редки благодаря удалению алюминия из диализирующего раствора и ограничению приема таких веществ.

У больных на гемодиализе нередко выявляют HBsAg и HCAg , что объясняется снижением иммунитета и частыми переливаниями крови.

Хроническое вирусоносительство, как правило, протекает бессимптомно, но может проявляться преходящими или легкими нарушениями функции печени. Инфицированность вирусом гепатита С и цитомегаловирусом опасна только для больных, которым планируется трансплантация почки.

Показания к переливанию крови резко сузились после появления эпоэтинов альфа и бета, что снизило риск гепатита и других инфекций, передаваемых с кровью. Гепатит В теперь встречается реже благодаря применению специфической вакцины. Согласно клиническим наблюдениям и рекомендациям Центра по контролю заболеваемости, изоляция требуется только для больных, у которых в крови выявлены антигены гепатита В. Из-за риска инфекции, особенно вызванной вирусом гепатита В , цитомегаловирусом и ВИЧ , в отделениях гемодиализа нужно особенно строго соблюдать все правила асептики и антисептики.

Такие осложнения гемодиализа, как воздушная эмболия, кровотечение, загрязнение диализирующего раствора и гемолиз, встречаются все реже по мере совершенствования оборудования для диализа. Из-за контакта крови с мембранами возможны гипоксемия и опосредованная комплементом лейкопения. Тяжелые реакции на материал для мембран ( боль в спине , боль в груди , бронхоспазм , аллергические реакции немедленного типа ) встречаются редко.

При контакте крови с некоторыми мембранами вырабатываются цитокины ( ИЛ-1 , ИЛ-6 и ФНО ). Активацию комплемента и выработку цитокинов при гемодиализе считают причиной снижения аппетита и усиленного катаболизма у больных, находящихся на гемодиализе. Выброс цитокинов вместе со сниженным выведением бета2-микроглобулина способствуют развитию диализного амилоидоза — синдрома, включающего синдром запястного канала , поражение шейного отдела позвоночника, опухолевидные отложения амилоида на шее, кисты головки и шейки бедренной кости, головки плечевой кости и костей запястья, плечелопаточный периартрит и амилоидоз внутренних органов. Считают, что лучше применять синтетические мембраны (из полиакрилонитрила, полиметилметакрилата и полисульфона), более биосовместимые, чем целлюлозные, так как при этом вырабатывается меньше бета2-микроглобулина и увеличивается его выведение. Хотя стоимость этих мембран высока, если их использовать повторно (что возможно у 70-75% больных), диализ в целом стоит не так уж дорого.

При гемодиализе для профилактики тромбоза в трубках диализатора всегда применяют гепарин . Это чревато кровотечениями, в том числе субдуральными, забрюшинными, желудочно-кишечными, а также в полость перикарда и плевры. У больных, предрасположенных к кровотечениям, дозу гепарина снижают.

Больные с терминальной почечной недостаточностью на хроническом гемодиализе или перитонеальном диализе чаще всего умирают от сердечно- сосудистых осложнений. Эти осложнения не связывают напрямую с гемодиализом, скорее это результат неправильного лечения артериальной гипертонии, стойкой гиперлипопротеидемии и лишь в некоторых случаях — нарушений гемодинамики во время диализа. При артериальной гипертонии , помимо выведения жидкости с помощью гемодиализа, могут потребоваться гипотензивные препараты .

Еще одно тяжелое осложнение — истощение — тоже скорее является осложнением ХПН, а не диализа. В то же время хронический диализ провоцирует усиление катаболизма и потерю аминокислот через мембрану. Так как этому часто сопутствует недостаточное потребление белка и калорий, больным рекомендуют усиленное питание.

Прежде чем направить больного, особенно тяжелого, на гемодиализ, нужно оценить риск возможных осложнений и соотнести его с ожидаемой пользой. Преимущества гемодиализа в том, что он не занимает много времени и мало меняет образ жизни больных в перерывах между сеансами. Кроме того, при гемодиализе по сравнению с перитонеальным диализом уровни различных веществ в сыворотке нормализуются быстрее. Гемодиализ можно проводить даже на дому, но с посторонней помощью.

Источник: superbotanik.net

Будь умным!

Государственное образовательное учреждение … ;font-family:’Verdana’;color:#000000″> ;font-family:’Verdana’;color:#345da4″>Down The Hatch

«>АППАРАТ «ИСКУССТВЕННАЯ ПОЧКА»

«>студент/ка 1 курса

«>3. «>Показания для проведения гемодиализа………………………………..

«>7.Список использованной литературы………………………….

«>Искусственная почка – аппарат для временного замещения выделительной функции почек. Искусственную почку используют для освобождения крови от продуктов обмена, коррекции электролитно-водного и кислотно-щелочного балансов при острой и хронической почечной недостаточности, выведения токсических веществ при отравлениях, избытка воды при отёках.

«>Больная почка может быть временно заменена «искусственной почкой». Известен случай, когда больному удалось сохранить жизнь, несмотря на то, что анурия продолжалась 82 дня.

«>В 1854 году был описан метод изготовления полупроницаемых пергаментных мембран: шотландский профессор химии Томас Грэхэм спроектировал диализатор в форме «обруча», экспериментально доказав законы диффузии и осмоса, ставшие классическими и заложившие основы современного диализа.

«>В 1913 американский учёный Джон Абель создал аппарат для гемодиализа, который явился прообразом искусственной почки.

«>В 1944 голландский учёный Вильям Колф впервые успешно применил на практике искусственную почку. Первым успешно оперированным пациентом была 67-летняя женщина, находившаяся в уремии.

«>Первый аппартат имплантируемой искусственной почки был протестирован в лабораторных условиях в 2004 году ученым Чарльзом Дженнингсом, тогда же был направлен запрос на регистрацию в Патентное бюро. Патент был зарегистрирован в патентном бюро США в 2006 году.

«>В 2010 году в США был разработан имплантируемый в организм больного гемодиализный аппарат.

«>
«>Схема советской модели аппарата «искусственная почка»

«>Работа искусственной почки основана на принципе диализа веществ через полупроницаемую мембрану (целлофан) вследствие разницы их концентраций в крови и диализирующем растворе, который содержит основные электролиты крови и глюкозу в близких к физиологическим концентрациях и не содержит веществ, которые надо удалять из организма. Белки, форменные элементы крови, бактерии и вещества с молекулярной массой более 30000 через мембрану не проходят. При гемодиализе, т. е. работе искусственной почки (см. рис.), кровь больного отсасывается через катетер(1) насосом(2) из нижней полой вены, проходит внутри камер из целлофановых листов диализатора(3), которые снаружи омываются диализирующим раствором, подаваемым другим насосом, и, частично очищенная, возвращается в одну из поверхностных вен. Гемодиализ проводится от 4 до 12 ч; в течение этого времени, чтобы кровь не свёртывалась, в неё вводят противосвёртывающие вещества.

«>При острой почечной недостаточности гемодиализ повторяют через 3–6 дней до восстановления функции почек; при хронической недостаточности, когда его необходимо проводить 2–3 раза в неделю в течение нескольких месяцев или лет, между лучевой артерией и поверхностной веной предплечья устанавливают тефлоновый шунт, с которым и соединяют искусственную почку. В этом случае кровь может поступать в диализатор без использования насоса.

«>Существует несколько способов подключения аппарата. Чаше всего врач выбирает вены руки и бедра, в них он вводит катетеры. Из вены бедра кровь отсасывается в аппарат, где очищается и возвращается в одну из вен локтевого сгиба – это вено-венозное подключение.

«>Другой способ подключения – артерио-венозный, когда вместо насоса используется сердце больного, т. е. перепад давлений между сосудами артерий и вен. Но такой способ зачастую нерационален, так как он увеличивает нагрузку на сердце.

«>Схема «искусственной почки» Кольфа.

«>У «искусственной почки» Кольфа диализатор вращающегося типа. Он представляет собой решетчатый цилиндр(4), расположенный горизонтально. На него наматывается 45 м целлофановой трубки(5) диаметром 1 дюйм. Цилиндр во время работы частично погружен в бак с диализирующим раствором(1) и вращается со скоростью 30 об/мин. Под влиянием ротационного движения кровь, попадающая через специальный нейлоновый полый подшипник(3) в целлофановую трубку, движется в просвете между ее сплюснутыми стенками. Диализирующая поверхность аппарата 22000 см2. Для заполнения требуется более 1100 мл крови. Объем внутренней полости аппарата меняется. Он увеличивается с увеличением скорости кровотока и вязкости крови, а также зависит от того насколько туго намотана на барабан целлофановая трубка. В некоторых случаях вредный объем аппарата увеличивается на 60%, т. е. доходит до 1760 мл.

«>Насосов два(2, 6). Они синхронно связаны с вращающимся решетчатым цилиндром. Насос(2) отсасывает кровь из вен больного и нагнетает ее в диализатор. Насос(6) забирает ее из диализатора и возвращает больному. Если первый насос подает крови больше, чем забирает второй, то целлофановая трубка переполняется кровью. Если наоборот, то сальник полого подшипника может не выдержать образовавшегося вакуума, и в кровь будет подсасываться нестерильный воздух.

«>ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ГЕМОДИАЛИЗА

«>Не при всяком заболевании назначается гемодиализ: показания к его проведению строго определенные. К ним относятся следующие состояния:

  1. «>острая и хроническая почечная недостаточность;
  2. «>отравление спиртами;
  3. «>серьезные изменения содержания в крови электролитов;
  4. «>передозировка лекарственных препаратов;
  5. «>интоксикация ядами, имеющими свойство проникать через гемодиализную мембрану;
  6. «>гипергидратация, не поддающаяся консервативной терапии и угрожающая жизни больного.

«>Даже при наличии соответствующих показаний не всегда применяется гемодиализ – противопоказания могут быть относительными и абсолютными.

  1. «>активная форма туберкулеза легких;
  2. «>заболевания, угрожающие возникновением массивных кровотечений.
  1. «>психические заболевания;
  2. «>инкурабельные злокачественные новообразования;
  3. «>заболевания системы крови;
  4. «>тяжелые заболевания нервной системы;
  5. «>возраст старше 80 лет или старше 70 при наличии сахарного диабета;
  6. «>наличие двух или более сопутствующих патологий: злокачественного новообразования, ИБС с перенесенным ранее инфарктом миокарда, сердечной недостаточности, атеросклероза с окклюзией периферических сосудов в декомпенсированной стадии, хронического гепатита, цирроза печени, обструктивной болезни легких;
  7. «>бродяжничество, алкоголизм, наркомания при отсутствии заинтересованности в социальной реабилитации.

«>Во время проведения процедуры возможно появление тошноты или рвоты, мышечные судороги, артериальная гипо- или гипертензия. Кроме того, редким и грозным осложнением при гемодиализе может быть воздушная эмболия, которая способна привести к смерти пациента. Развитие эмболии воздухом обусловлено неисправностью аппарата или нарушения техники его использования.

«>Чаще всего осложнения возникают со стороны сосудистого доступа. При использовании трансплантата или катетера возможны их закупорка тромбом. При фистульном соединении сосудов опасно присоединение инфекции, в результате которой развивается сепсис, септическая эмболия, бактериальный эндокардит и другие опасные заболевания.

«>При быстром снижении осмотического давления плазмы возможны нарушения сознания в виде оглушения, спутанности, эпилептических припадков, что называется диализным синдромом. При резком снижении уровня калия, натрия или кальция крови могут быть нарушения сердечного ритма. В редких случаях возможны аллергические реакции на компоненты мембран.

«>В заключение следует напомнить, что применение «искусственной почки» не исключает использования других методов лечения, оно является лишь мощным дополнением, позволяющим преодолевать тяжелые и критические фазы болезни. Травматические токсикозы, осложнения после переливания крови, тяжелые ожоги, септические аборты, отравления сульфаниламидами, четыреххлористым углеродом, сулемой, ртутью – вот далеко не полный перечень тех случаев, когда «искусственная почка» может быть с успехом применена. «Искусственная почка» заняла прочное место среди искусственных органов.

«>За десятилетия своего существования гемодиализ стал вполне самостоятельной медицинской специальностью. На сегодня именно внепочечное очищение крови при всех своих побочных эффектах, таких как болезненность процедуры, повышенная утомляемость и кожный зуд, считается наиболее универсальным и доступным методом лечения заболеваний почек.

«>На сегодняшний день активно ведутся исследования в этом направлении и, вполне возможно, в ближайшие годы мы получим аппарат, способный полностью заменить органическую почку.

«>СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

«>Книги и монографии

  1. «>Краткая Медицинская Энциклопедия, –М.: Советская Энциклопедия, издание второе, 1989, Москва.
  2. «>Большая советская энциклопедия. — М.: Советская энциклопедия. 1969—1978.
  3. «>Козлов Ю.М. «>, Медицинская промышленность СССР, – Научно-исследовательский институт экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов, 1962.

«>Статьи из журналов и сборников

  1. «>Е. Призова, «>Как работает искусственная почка, – «Российская газета», 2014.
  1. «>Общая информация о гемодиализе почек. [Электронный ресурс] – Режим доступа. – URL: «>http://lechim-pochki.ru/gemodializ-pochek-obshhaya-informatsiya

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе

Источник: samzan.ru

Искусственная почка

История создания аппарата для гемодиализа как прообраза искусственной почки. Схема советской модели аппарата «искусственная почка» и принцип его работы. Показания и противопоказания для проведения гемодиализа, возможные осложнения во время процедуры.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

АППАРАТ «ИСКУССТВЕННАЯ ПОЧКА»

2. Показания для проведения гемодиализа

4. Осложнения гемодиализа

Список использованной литературы

Искусственная почка — аппарат для временного замещения выделительной функции почек. Искусственную почку используют для освобождения крови от продуктов обмена, коррекции электролитно-водного и кислотно-щелочного балансов при острой и хронической почечной недостаточности, выведения токсических веществ при отравлениях, избытка воды при отёках. гемодиализ искусственный почка осложнение

Больная почка может быть временно заменена «искусственной почкой». Известен случай, когда больному удалось сохранить жизнь, несмотря на то, что анурия продолжалась 82 дня.

В 1854 году был описан метод изготовления полупроницаемых пергаментных мембран: шотландский профессор химии Томас Грэхэм спроектировал диализатор в форме «обруча», экспериментально доказав законы диффузии и осмоса, ставшие классическими и заложившие основы современного диализа.

В 1913 американский учёный Джон Абель создал аппарат для гемодиализа, который явился прообразом искусственной почки.

В 1944 голландский учёный Вильям Колф впервые успешно применил на практике искусственную почку. Первым успешно оперированным пациентом была 67-летняя женщина, находившаяся в уремии.

Первый аппартат имплантируемой искусственной почки был протестирован в лабораторных условиях в 2004 году ученым Чарльзом Дженнингсом, тогда же был направлен запрос на регистрацию в Патентное бюро. Патент был зарегистрирован в патентном бюро США в 2006 году.

В 2010 году в США был разработан имплантируемый в организм больного гемодиализный аппарат.

Схема советской модели аппарата «искусственная почка»

Работа искусственной почки основана на принципе диализа веществ через полупроницаемую мембрану (целлофан) вследствие разницы их концентраций в крови и диализирующем растворе, который содержит основные электролиты крови и глюкозу в близких к физиологическим концентрациях и не содержит веществ, которые надо удалять из организма. Белки, форменные элементы крови, бактерии и вещества с молекулярной массой более 30000 через мембрану не проходят. При гемодиализе, т. е. работе искусственной почки (см. рис.), кровь больного отсасывается через катетер(1) насосом(2) из нижней полой вены, проходит внутри камер из целлофановых листов диализатора(3), которые снаружи омываются диализирующим раствором, подаваемым другим насосом, и, частично очищенная, возвращается в одну из поверхностных вен. Гемодиализ проводится от 4 до 12 ч; в течение этого времени, чтобы кровь не свёртывалась, в неё вводят противосвёртывающие вещества.

При острой почечной недостаточности гемодиализ повторяют через 3-6 дней до восстановления функции почек; при хронической недостаточности, когда его необходимо проводить 2-3 раза в неделю в течение нескольких месяцев или лет, между лучевой артерией и поверхностной веной предплечья устанавливают тефлоновый шунт, с которым и соединяют искусственную почку. В этом случае кровь может поступать в диализатор без использования насоса.

Существует несколько способов подключения аппарата. Чаше всего врач выбирает вены руки и бедра, в них он вводит катетеры. Из вены бедра кровь отсасывается в аппарат, где очищается и возвращается в одну из вен локтевого сгиба — это вено-венозное подключение.

Другой способ подключения — артерио-венозный, когда вместо насоса используется сердце больного, т. е. перепад давлений между сосудами артерий и вен. Но такой способ зачастую нерационален, так как он увеличивает нагрузку на сердце.

Схема «искусственной почки» Кольфа.

У «искусственной почки» Кольфа диализатор вращающегося типа. Он представляет собой решетчатый цилиндр(4), расположенный горизонтально. На него наматывается 45 м целлофановой трубки(5) диаметром 1 дюйм. Цилиндр во время работы частично погружен в бак с диализирующим раствором(1) и вращается со скоростью 30 об/мин. Под влиянием ротационного движения кровь, попадающая через специальный нейлоновый полый подшипник(3) в целлофановую трубку, движется в просвете между ее сплюснутыми стенками. Диализирующая поверхность аппарата 22000 см2. Для заполнения требуется более 1100 мл крови. Объем внутренней полости аппарата меняется. Он увеличивается с увеличением скорости кровотока и вязкости крови, а также зависит от того насколько туго намотана на барабан целлофановая трубка. В некоторых случаях вредный объем аппарата увеличивается на 60%, т. е. доходит до 1760 мл.

Насосов два(2, 6). Они синхронно связаны с вращающимся решетчатым цилиндром. Насос(2) отсасывает кровь из вен больного и нагнетает ее в диализатор. Насос(6) забирает ее из диализатора и возвращает больному. Если первый насос подает крови больше, чем забирает второй, то целлофановая трубка переполняется кровью. Если наоборот, то сальник полого подшипника может не выдержать образовавшегося вакуума, и в кровь будет подсасываться нестерильный воздух.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ГЕМОДИАЛИЗА

Не при всяком заболевании назначается гемодиализ: показания к его проведению строго определенные. К ним относятся следующие состояния:

· острая и хроническая почечная недостаточность;

· серьезные изменения содержания в крови электролитов;

· передозировка лекарственных препаратов;

· интоксикация ядами, имеющими свойство проникать через гемодиализную мембрану;

· гипергидратация, не поддающаяся консервативной терапии и угрожающая жизни больного.

Даже при наличии соответствующих показаний не всегда применяется гемодиализ — противопоказания могут быть относительными и абсолютными.

· активная форма туберкулеза легких;

· заболевания, угрожающие возникновением массивных кровотечений.

· инкурабельные злокачественные новообразования;

· заболевания системы крови;

· тяжелые заболевания нервной системы;

· возраст старше 80 лет или старше 70 при наличии сахарного диабета;

· наличие двух или более сопутствующих патологий: злокачественного новообразования, ИБС с перенесенным ранее инфарктом миокарда, сердечной недостаточности, атеросклероза с окклюзией периферических сосудов в декомпенсированной стадии, хронического гепатита, цирроза печени, обструктивной болезни легких;

· бродяжничество, алкоголизм, наркомания при отсутствии заинтересованности в социальной реабилитации.

Во время проведения процедуры возможно появление тошноты или рвоты, мышечные судороги, артериальная гипо- или гипертензия. Кроме того, редким и грозным осложнением при гемодиализе может быть воздушная эмболия, которая способна привести к смерти пациента. Развитие эмболии воздухом обусловлено неисправностью аппарата или нарушения техники его использования.

Чаще всего осложнения возникают со стороны сосудистого доступа. При использовании трансплантата или катетера возможны их закупорка тромбом. При фистульном соединении сосудов опасно присоединение инфекции, в результате которой развивается сепсис, септическая эмболия, бактериальный эндокардит и другие опасные заболевания.

При быстром снижении осмотического давления плазмы возможны нарушения сознания в виде оглушения, спутанности, эпилептических припадков, что называется диализным синдромом. При резком снижении уровня калия, натрия или кальция крови могут быть нарушения сердечного ритма. В редких случаях возможны аллергические реакции на компоненты мембран.

В заключение следует напомнить, что применение «искусственной почки» не исключает использования других методов лечения, оно является лишь мощным дополнением, позволяющим преодолевать тяжелые и критические фазы болезни. Травматические токсикозы, осложнения после переливания крови, тяжелые ожоги, септические аборты, отравления сульфаниламидами, четыреххлористым углеродом, сулемой, ртутью — вот далеко не полный перечень тех случаев, когда «искусственная почка» может быть с успехом применена. «Искусственная почка» заняла прочное место среди искусственных органов.

За десятилетия своего существования гемодиализ стал вполне самостоятельной медицинской специальностью. На сегодня именно внепочечное очищение крови при всех своих побочных эффектах, таких как болезненность процедуры, повышенная утомляемость и кожный зуд, считается наиболее универсальным и доступным методом лечения заболеваний почек.

На сегодняшний день активно ведутся исследования в этом направлении и, вполне возможно, в ближайшие годы мы получим аппарат, способный полностью заменить органическую почку.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Краткая Медицинская Энциклопедия, — М.: Советская Энциклопедия, издание второе, 1989, Москва.

2. Большая советская энциклопедия. — М.: Советская энциклопедия. 1969—1978.

3. Козлов Ю.М., Медицинская промышленность СССР, — Научно-исследовательский институт экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов, 1962.

Статьи из журналов и сборников

4. Е. Призова, Как работает искусственная почка, — «Российская газета», 2014.

5. Общая информация о гемодиализе почек. [Электронный ресурс] — Режим доступа. — URL: http://lechim-pochki.ru/gemodializ-pochek-obshhaya-informatsiya

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Показания и противопоказания использования аппарата для временного замещения выделительной функции почек. Проведение гемодиализа, возможные осложнения во время процедуры. История создания и перспективы развития аппарата для функций искусственной почки.

Блок процессора аппарата «искусственная почка», управление работой всех его систем, контроль работы блоков и узлов, осуществление мониторинга параметров гемодиализа. Работа блока гидравлики. Блок процессора, контроль за артериальным и венозным давлением.

Конструкция современных аппаратов «Искусственная почка». Способы подключения больного к аппарату. Разработка структурной схемы для гемодиализа. Описание контура приготовления диализного раствора: структурная схема, система ввода и отображения информации.

Механотерапия как метод лечебной физкультуры. Диагностические, поддерживающие, фиксирующие, тренировочные и комбинированные аппараты. Дозированная механическая нагрузка при движении. Искусственная почка. Конструкция современных аппаратов. Диализ.

Гемодиализ как метод экстракорпоральной детоксикации организма при заболеваниях почек. Задачи и принципы его работы. Устройство аппарата для его выполнения. Особенности подготовки пациента к его проведению. Возможные осложнения и противопоказания к нему.

Основные причины возникновения острой почечной недостаточности. Интенсивная терапия преренальной олигоурии. Методы коррекции метаболизма при ОПН. Механизм и особенности проведения гемодиализа, противопоказания для данной процедуры и возможные осложнения.

Кожная пластика — пересадка кожи для закрытия дефектов. Методы ее проведения. Что представляет собой сейчас искусственная человеческая кожа. Революция в косметологии, синтезирование клеток эпидермиса, зарубежные методики. Искусственная кожа ICX-SKN.

Физиологические основы вентиляции легких. Некоторые аспекты физиологии дыхания. Обзор существующих аппаратов. Способы проведения искусственной вентиляции. Принцип работы аппарата. Медико-технические требования к аппарату ИВЛ.

Ознакомление с общими сведениями о методике гемодиализа. Изучение и характеристика осложнений у пациентов, получающих хронический гемодиализ. Исследование и анализ динамики количества больных, проходящих процедуры гемодиализа в Российской Федерации.

История трансплантации почки. Случаи терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Основные критерии отбора больных и противопоказания. Основные этические принципы, регулирующие трансплантацию органов. Жизнь после трансплантации почки.

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

Источник: revolution.allbest.ru

Гемодиализ в условиях стационара

Все приложения, графические материалы, формулы, таблицы и рисунки работы на тему: Гемодиализ в условиях стационара (предмет: Медицина) находятся в архиве, который можно скачать с нашего сайта. Приступая к прочтению данного произведения (перемещая полосу прокрутки браузера вниз), Вы соглашаетесь с условиями открытой лицензии Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная (CC BY 4.0) .

курсовая работа по дисциплине Медицина на тему: Гемодиализ в условиях стационара; понятие и виды, классификация и структура, 2016-2017, 2018 год.

М инистерство Образова ния и Науки Российской Федерации

Государственное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования

Санкт-Петербургский Государственный Университет Аэрокосмического Приборостроения

Пояснительная записка к курсовой работе

на тему: Гемодиализ в условиях стационара

по дисциплине: Биотехнические системы

Гемодиализ — это удаление продуктов жизнедеятельности или ядовитых веществ из крови с помощью диализа. Гемодиализ обычно выполняется больным, у которых резко нарушена функция почек; он осуществляется с помощью аппарата «искусственная почка» и диализатора. Забираемая из артерии больного кровь пропускается через диализатор и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор, по своему электролитному составу аналогичный циркулирующей крови, накапливается с другой стороны от нее. Вода и содержащиеся в крови ненужные продукты жизнедеятельности организма фильтруются через эту мембрану, поры которой являются слишком маленькими и не позволяют клеткам крови и протеинам проходить через нее. Очищенная кровь затем возвращается в организм больного через вену.

Читайте также:  Боли в почках при простуде

Гемодиализ является одним из важных достижений нефрологии, благодаря которому проблема успешной терапии хронической почечной недостаточности (ХПН) стала рассматриваться не только в теоретическом, но и в практическом аспекте. Преимущество этого вида лечения ХПН столь очевидно, что, несмотря на нерешенность многих теоретических вопросов, он активно внедряется в широкую клиническую практику. Число диализных центров в Европе с 1966 по 1973 год увеличилось со 100 до 508, а количество больных, леченных диализом, достигло 18 750 (Franz, 1973). Хронический гемодиализ занимает большое место в плане подготовки больного к трансплантации почек. Решить практический вопрос успешной пересадки почки — значит решить в первую очередь вопрос адекватного хронического гемодиализа. В этой связи к хроническому гемодиализу предъявляются особые требования, коренным образом отличающие его от острого. Стало очевидным, что из опыта лечения острой почечной недостаточности с помощью аппарата «искусственная почка» в хронический гемодиализ можно безоговорочно перенести только саму идею экстракорпорального очищения, другие же достижения следует использовать весьма осторожно и с оговорками. Особые требования предъявляются к решению задач-показаний и противопоказаний к хроническому диализу, к аппаратуре, способу подключения больного к аппарату, организации работы обслуживающего персонала, тактике лечения больного. Аппаратура должна быть стандартной, долговечной, безопасной, надежной и простой в обращении. Аппаратуру следует рассчитывать на многократное и безотказное использование, что значительно снижает стоимость ее эксплуатации. При этом важно предусмотреть простую и быструю взаимозаменяемость узлов и систем, которые по техническим условиям использования недолговечны. К таким системам в первую очередь относится система по крови. В аппарате «искусственная почка» она должна быть наиболее простой и надежной, рассчитанной на одноразовое применение. Площадь кровопроводящей системы, подлежащей повторному использованию, в идеале, должна быть сведена к минимуму. Простота и надежность сборки и стерилизации аппаратуры делают ее пригодной для многократных использований, доступной широкому кругу потребителей. Безопасность аппаратуры для больного достигается наличием систем программирования контроля диализа и детекторов аварийной ситуации, позволяющих при необходимости автоматически прекратить дальнейший диализ. Это дает возможность резко снизить непродуктивные затраты рабочего времени обслуживающего персонала, в 3—4 раза повысить производительность труда, снять элемент чрезмерной эмоциональной нагрузки с медицинского персонала в период подготовки к диализу и в ходе его ведения, подготовить больного к переводу на самодиализ в условиях стационара или на дому.

1. Аппарат «Искусственная почка»

В 1913 американский учёный Джон Абель создал аппарат для гемодиализа, который явился прообразом искусственной почки. В 1944 голландский учёный Вильям Колф впервые успешно применил на практике искусственную почку. Первым успешно оперированным пациентом была 67-летняя женщина, находившаяся в уремии.

В 2010 году в США был разработан имплантируемый в организм больного гемодиализный аппарат. Аппарат разработанный в Калифорнийском университете в Сан-Франциско имеет размеры в целом соответствующие размеру человеческой почки. Имплантат, помимо традиционной системы микрофильтров, содержит биореактор с культурой клеток почечных канальцев способных выполнять метаболические функции почки. Прибор не требует энергообеспечения и работает за счет давления крови пациента. Данный биореактор имитирует принцип работы почки за счет того что культура клеток почечных канальцев находится на полимерном носителе и обеспечивает обратную реабсорбцию воды и полезных веществ, так же как это происходит в норме. Что позволяет значительно повысить эффективность диализа и да же полностью отказаться от необходимости трансплантации донорской почки.

Число больных, получающих лечение на аппаратах «искусственная почка», постоянно увеличивается. Так в 1976 году оно уже превышало 40 000, в 1984 году составляло более 100 000, сегодня это число приближается к 500 000. Гемодиализ доказал свое право на существование как эффективный метод лечения больных с терминальной стадией ХПН. Методика гемодиализа непрерывно совершенствуется, непрерывно совершенствуются аппараты «искусственная почка» Это связано с внедрением таких принципиальных новшеств, как переход от рециркулярного тока диализирующей жидкости к однократному, применение концентрата для приготовления диализирующей жидкости, использование ацетата вместо бикарбоната натрия для регуляции рН раствора, создание специальных устройств для бикарбонатного диализа, создание различных моделей одноразовых диализаторов, в частности диализатора из полых волокон, так называемого каппилярного диализатора.

Большую роль в повышении надежности аппаратов «искусственная почка» при проведении гемодиализа сыграл перевод элементной базы аппарата на микропроцессоры. Это позволило не только повысить точность проведения гемодиализа и получить более высокие результаты лечения, но и повысить систему контроля безопасности пациента. Применение микропроцессоров позволило упростить калибровку аппаратов «искусственная почка», внедрить процедуру самотестирования аппарата перед диализом, а также упростило диагностику определения неисправностей на основе применения системы кодов ошибок.

Значительному усовершенствованию подверглись не только аппараты «искусственная почка», но и методика его клинического применения. Одним из существенных усовершенствований была разработка метода гемофильтрации и гемодиафильтрации.

2. Конструкция современных аппаратов «искусственная почка»

Конструктивно аппараты «искусственная почка» состоят из двух основных блоков -блока гидравлики и блока процессора. Блок гидравлики выполняет следующие задачи:

Приготовляет диализирующую жидкость из концентрата и поступающей очищенной воды путем смешивания одной части концентрата и 34 частей воды.

Производит деаэрацию приготовленной диализирующей жидкости для исключения попадания мельчайших пузырьков воздуха в диализатор.

Нагревает диализирующую жидкость до необходимой температуры. Обычно эта температура близка к температуре человеческого тела и устанавливается в пределах от 35.0 до 41.0 градусов Цельсия.

Осуществляет подачу диализирующей жидкости в диализатор со скоростью в пределах от 300 до 1000 мл в минуту. Стандартной является скорость 500 мл в минуту.

Проводит ультрафильтрацию, т.е. вытеснение из крови низкомолекулярных соединений (вода, мочевина) за счет создания разницы давления в диализаторе между поступающей с одной стороны диализатора крови и протекающей с другой стороны диализирующей жидкости. Такое давление называется трансмембральным и в дальнейшем обозначается -ТМР.

Осуществляет забор из диализатора диализирующей жидкости вместе с ультрафильтратом.

В необходимых случаях обеспечивает обход диализирующей жидкости мимо диализатора, так называемая система BYPASS.

Проводит внутреннюю дезинфекцию аппарата до и после гемодиализа.

В составе блока гидравлики имеются датчики проводимости и температуры, датчик ТМР, детектор утечки крови из диализатора, а также специфические датчики для каждой конкретной модели аппарата «искусственная почка», осуществляющие мониторинг работы системы гидравлики и входящих в нее насосов и помп.

В настоящее время существует 2 основных вида аппаратов «искусственная почка». К первому виду относятся аппараты с прямоточным прохождением диализирующей жидкости через диализатор. В аппаратах данной группы поток диализирующей жидкости осуществляется двумя насосами, один из которых стоит перед диализатором, а второй после диализатора. За счет подачи на насосы регулирующих напряжений поддерживается постоянный поток диализирующей жидкости, а также формируется отрицательное давление в диализаторе. Данное давление напрямую связано с величиной трансмембрального давления (ТМР), а поэтому ТМР является контролируемой величиной. В свою очередь ТМР влияет на объем ультрафильтрации, Таким образом, осуществляется контроль над объемом выводимой из крови пациента жидкости. Данный принцип построения гидравлики аппаратов «искусственная почка» существует довольно давно. Основное достоинство этого технического решения простота конструкции, главный недостаток- наличие неконтролируемой ультрафильтрации. Суть проблемы заключается в том, что для обеспечения безопасности проведения диализа при нулевой ультрафильтрации (часто применяется у детей и при некоторых видах острых отравлений у взрослых) необходимо обеспечить отрицательное давление ТМР. При этом при всём этом любой диализатор будет пропускать определенное количество ультрафильтрата, которое будет неучтенным. С другой стороны создать нулевое давление ТМР в диализаторе недопустимо, так как при всём этом будет наблюдаться процесс обратной фильтрации от диализирующей жидкости к крови. При этом проведение гемодиализа будет считаться небезопасным для пациента.

Несмотря на указанные выше недостатки, аппараты с прямоточным прохождением диализирующей жидкости через диализатор широко используются в медицинской практике. Яркими представителями таких аппаратов в нашей стране являются аппараты шведской фирмы GAMBRO, среди которых аппарат АК-10 выпуска начала 80-х годов (до сих пор эксплуатируется в некоторых отделениях гемодиализа РБ) и аппараты более поздних разработок фирмы — АК-90, АК-95, АК-100, АК-200.

Вторую группу аппаратов «искусственная почка» представляют аппараты с закрытым контуром диализирующей жидкости, в котором поток через диализатор формируется с помощью так называемого эквалайзера. Принцип действия эквалайзера будет рассматриваться далее; отметим же сейчас все преимущества, которые дает данное техническое решение. Благодаря тому, что поток диализирующей жидкости через диализатор проходит по замкнутому контуру, появляется возможность проводить гемодиализ с нулевой ультрафильтрацией при любых значениях ТМР при соблюдении условий безопасности пациента. Это связано с тем, что обратная фильтрация из замкнутого объема невозможна. С другой стороны, при необходимости проведения ультрафильтрации есть возможность откачивать из замкнутого объема необходимый объем жидкости с помощью обычной помпы. Объем одного качка помпы может быть откалиброван и обычно составляет 1 миллилитр. Таким образом, в отличие от аппаратов первой группы, где ТМР является основным фактором, по которому рассчитывается ультрафильтрация, в аппаратах второй группы (с замкнутым контуром) объем ультрафильтрации формируется напрямую по количеству качков помпы ультрафильтрации. Такой контроль за объемом ультрафильтрации называется волюметрическим обеспечивает более точные параметры проведения гемодиализа.

Аппараты «искусственная почка», построенные по принципу замкнутого контура сегодня получили наибольшее распространение и выпускаются ведущими фирмами-производителями гемодиализного оборудования. В нашей республике широко представлены аппараты «искусственная почка» немецкой фирмы Fresenius. В конце 80-х годов фирма выпускала аппараты Fresenius-2008, на смену им пришли аппараты Fresenius-4008, которые зарекомендовали себя с наилучшей стороны. Большое распространение нашли у нас в стране аппараты «искусственная почка» Althin System 1000 фирмы Baxter. Представлен также и ряд аппаратов других фирм.

Если по конструкции гидравлической части аппараты «искусственная почка» принципиально отличаются, то блок процессора у всех аппаратов сходен и выполняет следующие задачи:

1. Обеспечивает работу аппарата «искусственная почка» в режимах подготовки к диализу, проведение различных вариантов гемодиализа и режим дезинфекции аппарата после диализа.

2. Контроль артериального, венозного и трансмембрального (ТМР) давления.

3. Контроль электропроводности диализирующей жидкости.

4. Контроль подогрева и поддержания постоянной температуры диализирующей жидкости.

5. Контроль приготовления диализирующей жидкости.

6. Расчет программы диализа по введенным параметрам времени и объема ультрафильтрации и контроль над поддержанием расчетных параметров во время диализа.

7. Контроль деаэрации жидкости в системе гидравлики.

8. Контроль детектора утечки крови из диализатора.

9. Контроль детектора попадания воздуха в кровь в экстракорпоральном контуре.

10. Обеспечивает циркуляцию крови по экстракорпоральному контуру через диализатор.

11. Обеспечивает введение гепарина в кровь во время проведения гемодиализа.

12. Обеспечивает ввод необходимых данных диализа и возможность корректировки данных в процессе диализа.

13. Мониторинг всех контролируемых параметров с выводом основных данных на экран.

14. Электронная, световая и звуковая система тревоги включается при выходе какого-либо из контролируемых параметров за установленные пределы либо при неисправностях аппарата и в ряде случаев автоматически прекращает диализ.

Основным требованием, предъявляемым к блоку процессора аппарата «искусственная почка», является обеспечение безопасности пациента во время проведения гемодиализа. Во всех современных аппаратах «искусственная почка» это требование обеспечивается применением венозного клапана, перекрывающее кровоток через экстракорпоральную систему в следующих случаях: — при утечке крови из диализатора, — при возможности попадания воздуха в кровь пациента, — выход за установленные пределы значений венозного, артериального давления и ТМР, при наличии технических неисправностей аппарата.

Кроме этого, процессор прекращает подачу диализирующей жидкости в диализатор при выходе за установленные пределы величины электропроводности и температуры диализирующей жидкости, а также останавливает ультрафильтрацию при включении венозного клапана и при окончании времени гемодиализа.

К одним из средств, повышающих надежность проведения гемодиализа, относится наличие в современных аппаратах «искусственная почка» аккумуляторного блока. Он позволяет вернуть кровь пациенту при аварийном отключении электричества и таким образом избежать потери крови, а также позволяет запомнить аппарату все настройки и вернуться к продолжению гемодиализа после устранения аварии.

Необходимым компонентом аппарата «искусственная почка» является электронная система взвешивания, без которой невозможно проводить точный контроль изменений массы тела пациента во время гемодиализа.

Одной из главных характеристик аппарата «искусственная почка» является точность поддержания таких параметров, как проводимость и температура диализирующей жидкости, скорость потока жидкости через диализатор, скорость кровотока, объем ультрафильтрации. Современные аппараты «искусственная почка» позволяют поддерживать температуру диализирующей жидкости в пределах 0,1 градуса, остальные параметры с точностью 1%.

Конструкция аппарата «искусственная почка» постоянно совершенствуется. Причиной этому служит все возрастающие требования к качеству проведения гемодиализа и повышению надежности системы безопасности пациента. С другой стороны постоянно совершенствуется элементная база блока процессора аппарата «искусственная почка». В начале 80-х годов в блоке процессора применяли микросхемы малой степени интеграции на КМОП-структуре. Логика работы аппарата была жестко запрограммирована, точность поддержания параметров была невысокой, а само количество контролируемых параметров было ограничено. Надежность работы таких аппаратов была относительно невысокой, кроме этого существовала проблема с диагностикой неисправностей аппаратной части.

Современные аппараты «искусственная почка» собраны на базе микропроцессоров и лишены вышеперечисленных недостатков. Для аппаратов, выпускаемых сегодня, обязательными являются наличие режима самотестирования перед диализом. Аппарат тестирует все свои системы и блоки и выдает код ошибки при наличии неисправности. Система кодов ошибок позволяет быстро провести диагностику неисправности и устранить ее оперативно.

Калибровка современных аппаратов «искусственная почка» выполняется автоматически в калибровочном режиме. Вход в калибровочный режим возможен только при введении сервисного кода и исключает возможность доступа посторонних лиц. [Калибровка возможна при наличии специальных калибровочных приборов, -таких как кондуктометр, электронные весы с большой точностью. Таким образом, достигается точность и надежность работы аппарата «искусственная почка».

Конструктивно аппараты «искусственная почка» выполнены по блочно-модульному принципу. Для примера рассмотрим конструктивное исполнение аппарата Fresenius-4008. Аппарат Fresenius-4008 состоит из двух основных блоков — блока гидравлики и блока процессора блок гидравлики включает в себя все насосы, помпы, клапаны и другие гидравлические элементы, а также датчики температуры, проводимости, датчик ТМР, датчики положения заборников концентрата. Подача управляющих напряжений и сигналы датчиков передаются по кабелям через разъемные соединения. Конструкция гидравлического блока предусматривает выдвигание блока из корпуса аппарата по направляющим для обеспечения свободного доступа к элементам гидравлики. Каждый элемент гидравлики имеет свой разъем, что позволяет отключить его для диагностики. На блоке гидравлики имеется 4 порта для подключения измерителя давления с целью регулировки или определения неисправности блока.

Блок процессора аппарата Fresenius-4008 также выдвигается из корпуса аппарата по направляющим. Конструктивно блок представляет собой плату с разъемами, на которых установлены модули процессора. Каждый модуль имеет свое функциональное назначение и может быть заменен на аналогичный в процессе ремонта. Кроме того, на плате модуля такие элементы, как микропроцессоры, микросхемы оперативной памяти и ППЗУ, установлены на колодках, что обеспечивает высокую ремонтопригодность и позволяет оперативно ввести новое программное обеспечение. На задней панели блока процессора имеется разъем для подключения компьютера. Это предоставляет возможность проводить диагностику неисправностей самого блока процессора, когда режим самотестирования аппарата невозможен. Кроме того, это дает возможность быстро ввести новое программное обеспечение без замены ППЗУ на блоке процессора.

Передняя панель аппарата Fresenius-4008 содержит кнопки для ввода информации в аппарат, управление его режимами, шкалы для отображения основных контролируемых параметров и дисплей для вывода информации о диализе, предупреждающих сигналах и режимах лечения. На шкале имеются трехцветные указатели о режимах работы аппарата. Зеленый цвет указателя показывает нормальное функционирование, желтый указывает на предупреждение о выходе соответствующего параметра за установленные пределы, красный цвет указывает на сработавшую систему безопасности пациента. Все это в совокупности с применением звуковой сигнализации позволяет облегчить контроль проведения гемодиализа и функционированием аппарата «искусственная почка».

В аппарате имеется отдельный блок питания, система вентиляции блока процессора и аккумуляторный блок. Имеются конструктивно выполненные отдельные блоки:

блок перильстатического насоса, обеспечивающего подачу крови от больного к диализатору с регулируемой скоростью и датчиком измерения артериального давления;

блок гепаринового насоса, обеспечивающего непрерывную подачу гепарина в кровь для предотвращения ее свертываемости во время диализа,

блок венозного клапана с датчиком венозного давления.

3. Способы подключения больного к аппарату

В связи с тем, что больному с ХПН для поддержания жизни в течение длительного времени необходимо производить 3 сеанса гемодиализа в неделю, к способу подключения больного к аппарату предъявляются следующие основные требования: 1) для эффективного гемодиализа объемная скорость кровотока через аппарат должна составлять 200—250 мл/мин; 2) доступ к кровотоку должен быть технически легким, достаточно частым и не вызывать у больного отрицательных эмоций; 3) между диализами не должно нарушаться нормальное кровообращение как во всем организме, так и в месте подключения. К сожалению, ни один из существующих способов подключения не удовлетворяет указанным требованиям. Вено — венозный способ подключения по методу для лечения ХПН может быть рекомендован лишь в экстренных случаях, когда задержка с проведением гемодиализа угрожает жизни больного. Способ требует врачебного исполнения, достаточно травматичный, а количество возможных подключений ограничено. Артерио-венозные способы подключения сводятся к образованию постоянно функционирующего анастомоза периферических Сосудов. Анастомоз, образованный с помощью канюль, введенных в артерию и вену, и соединительной трубки, выведенной на поверхность кожи, принято называть шунтом. Артериально- венозный анастомоз после подкожного сшивания артерии с веной называют фистулой. В 1962 году впервые доложили об успешном применении артерии неполного шунта, состоящего из тефлоновых канюль и силастиковой соединительной трубки. С той поры этот тип шунта, получивший название Квинтон — Скрибнеровского или Скрибнеровского, стал основным способом подключения больного к аппарату. Хирургическая техника наложения шунта достаточно проста. На руке шунт соединяется в нижней трети предплечья, а на ноге в области нижней трети голени. Канюли шунта должны подбираться по диаметру артерии и вены. При введении их в просвет сосудов не должна подворачиваться интима. Концы шунта выводятся наружу не через операционную рану, а через дополнительные разрезы кожи. Выходные концы шунта в подкожной жировой клетчатке должны располагаться свободно, без перегибов. На рану накладывают швы. Выведенные на кожу обе половины шунта соединяются таким образом, чтобы соединительный сегмент из тефлона не попадал на изгиб петли, а артериальный конец шунта был длиннее венозного. Шунт начинает функционировать сразу же после наложения. Шунт с подкожным коленом имеет ряд недостатков. При тромбировании подкожное колено препятствует введению в сосуд экстрактора для извлечения тромба. Кроме того, при снятии шунта необходим повторный разрез кожи над местом соединения канюли с сосудом для удаления лигатур, перевязки сосуда и удаления подкожного колена шунта. Учитывая эти недостатки, предложили прямой шунт со специальными подкожными крыловидными фиксаторами. Наш опыт убеждает в том, что для фиксации прямого шунта в фиксаторах нет необходимости. Фиксируя прямой шунт с помощью двух лигатур, мы ни разу не отметили случайного выхождения канюль из просвета сосудов как при стационарных, так и при амбулаторных гемодиализах. Через прямой шунт в просвет сосуда легко ввести экстрактор. При удалении прямого шунта его извлекают, не прибегая к разрезу кожи. После тромбирования выжидают 3—4 дня. Сосуд фиксируют выше места канюлирования и, потягивая за конец шунта, выводят из-под кожи дистальную лигатуру. Ее срезают, и канюля легко выходит из просвета сосуда. В течение 2-летней работы отделения гемодиализа при подобном способе извлечения канюли кровотечение отмечено лишь в одном случае. При этом произведена перевязка артерии на протяжении. При отсутствии кровотечения накладывается тугая давящая повязка. После наложения шунта оперированная конечность нуждается в иммобилизации в течение 2—3 недель. На 8—10 дней назначают антибиотики широкого спектра действия. В этот же период внутримышечно вводят гепарин (20—25 тыс. ЕД в сутки), а оба конца шунта промывают физиологическим раствором с гепарином. Гемодиализ начинают через 7—10 дней. При отсутствии кровотечения из раны гемодиализ можно проводить в день операции. Начинающееся воспаление в месте выхода шунта (краснота, отек, болезненная пальпация) — тревожный сигнал. К лечению приступают немедленно. Назначают антибиотики. Местно применяют мазевые повязки с антибиотиками, гидрокортизоном, физиотерапию. Если воспаление не уменьшается в течение 3—4 дней, решают вопрос о снятии шунта. Нарушение герметичности соединения шунта с сосудами — показание к немедленному удалению шунта. Перевязки конечности с шунтом должны проводиться вне диализов 2—3 раза в неделю. Как следствие воспаления может развиться тромбирование шунта. Причинами тромбирования могут быть тугая повязка, перегиб шунта, падение артериального давления. Тромбированный шунт не пульсирует, холодный, над отводящей веной не выслушивается шум «мельничного колеса». Удаление тромба -операция, мало приятная, как для врача, так и для больного. Тромб извлекают шприцем, создавая разрежение, а также специально созданными экстракторами. Если тромб механическим путем не извлекается, в шунт вводят тромболитические агенты. При этом применяют стрептокиназу по 30—50 тыс. ЕД в 3—5 мл раствора. Осложнения после введения стрептокиназы в виде болей в груди и животе, одышки, сердцебиении, бронхоспазма встречаются в 18% случаев, что говорит о небезопасности ее использования. Применили при тромбировании шунта аспергиллин-О, который обладает менее выраженными антигенными свойствами. Извлечение тромба может осложниться вспышкой сепсиса, развитием эмболии (тромбом или воздухом) сосудов головного мозга, легочных артерий; описаны тяжелые анафилактические реакции, внезапная смерть больного (Ошккег и др., 1969). Предотвращение тромбирования кумариновыми производными, к сожалению, не всегда возможно из-за опасности кровотечений. Артериальный конец шунта функционирует от 1 до 40 месяцев, венозный конец — от 0,5 до 19,3 месяцев при средней частоте тромбирования 1,28 раза в месяц. По данным Д. Л. Арустамова и др. (1974), средняя продолжительность функционирования шунта составляет 20-25 дней и в редких случаях несколько месяцев. Столь малый средний период функционирования шунта, очевидно, связан с погрешностями в оперативной технике или недостаточно хорошим уходом. Отрицательные свойства шунтов (тромбирование и инфицирование) заставили искать другие, более надежные способы подключения больного к аппарату. Метод подключения больного к аппарату с помощью подкожного артерио — венозного анастомоза между а. и ветвью в области нижней трети предплечья. При достаточном кровотоке тромбирование фистулы встречается лишь в единичных случаях, а подкожное расположение фистулы резко уменьшает возможность инфицирования. Обычно фистула формируется на нерабочей руке. В зависимости от взаиморасположения сосудов и их калибра анастомоз накладывают по типу бок в бок, конец в бок, бок в конец и конец в конец. Наиболее приемлем анастомоз бок в бок. Другие типы анастомозов преимуществ перед ним не имеют. Техника наложения фистулы приводит к тому, что артерии с диаметром просвета менее 1,5 мм чаще тромбируются и не дают достаточного кровотока, необходимого для эффективного диализа. При анастомозе конец в конец с успехом может быть применен отечественный сосудосшивающий аппарат АСЦ—4. Если на руке отсутствует подходящая вена для наложения анастомоза, фистула может быть сформирована с помощью аллотрансплаптата (Г. М. Соловьев и др. 1972). Через 3—5 недель после наложения фистулы отводящая подкожная вена значительно увеличивается в диаметре, стенка ее гистологически становится схожей с артериальной. Она используется для подключения больного к аппарату с помощью специальных пункционных игл диаметром 1,5—2 мм. Диализ ведут с подключением насоса по крови. После окончания диализа производится нейтрализация гепарина протамин- сульфатом. Иглы удаляются, а на месте проколов на 12 часов накладывается тугая асептическая повязка. Ведение диализа на фистулах требует определенных навыков у врачей и медицинских сестер. В большинстве диализных центров фистулы пунктируются врачами, и лишь в немногих — опытными медицинскими сестрами. При использовании фистулы затрудняется ведение самодиализов и домашних диализов. Все же при опросе врачей, медицинских сестер и пациентов в диализных центрах предпочтение отдано артериовенозной фистуле. Вероятно, это связано с тем, что фистула не требует к себе особого внимания со стороны больного. Она позволяет вести ему привычный образ жизни.

4. Разработка структурной схемы аппарата для гемодиализа

5. Контур приготовления диализного раствора

5.1 Структурная схема контура приготовления диализного раствора

Источник: referatwork.ru