Меню Рубрики

Почечная колика

Почечная колика возникает в результате внезапного полного прекращения оттока мочи из почки. Скапливающаяся при этом в полостях почки моча быст­ро приводит к повышению внутрилоханочного давления и растяжению богато иннервируемых фиброзной капсулы почки и стенки лоханки.

Раздражение почечных интерорецепторов вызывает резкие болевые ощущения, получившие вследствие своей остроты и внезапности появления название колики. Та­ким образом, почечная колика выступает как следствие острого стаза мочи, причиной которого в подавляющем большинстве случаев оказывается механическое препят­ствие по ходу мочеточника с последующим спастическим его сокращением.

Среди этиологических факторов, вызывающих приступ почечной колики, на первом месте находятся камни, размер которых весьма вариабелен — от величины просяного зерна до достаточно крупных, иногда достигающих в диаметре 1 см. Обычно почечную колику вы­зывает камень, склонный к продвижению, при этом в процессе мигра­ции камня наступает полная обтурация мочеточника, чаще в зоне одного из физиологических сужений. Обтурация мочеточника возмож­на и при прохождении кровяного сгустка, в момент почечного крово­течения, кусочка слизи или гноя, при воспалительных процессах в почках. Полное прекращение оттока мочи из почки отмечается также при перемежающемся гидронефрозе, в момент перехода открытого процесса в закрытый, когда почечная лоханка теряет сообщение с нижними мочевыми путями, чаще вследствие клапанного механизма или перегиба мочеточника, результатом чего также является острое растяжение лоханки. И, наконец, почечная колика может развиться при нефроптозе вследствие значительного смещения почки вниз при портикальном положении больного и резкого перегиба мочеточника, нарушающего отток мочи. В детской урологической клинике послед­нему этиологическому фактору принадлежит минимальная роль, так как нефроптоз у детей встречается крайне редко и обычно наблю­дается у астеничных, быстро растущих детей в пубертатном периоде.

Почечная колика, вызванная нефроптозом, разрешается в горизон­тальном положении, ликвидирующем смещение почки и перегиб моче- I очника.

Клиническая картина почечной колики у де­тей имеет возрастные особенности. Чем моложе ребенок, тем менее отчетливой оказывается локальная симптома­тика и более выраженными — общие симптомы. Появле­ние почечной колики у детей раннего возраста сопровож­дается резким двигательным беспокойством, дети мечутся н кровати, сучат ножками, жалуются на боли по всему животу без отчетливой локализации. Живот резко вздут, папряжен, нередко выражены явления раздражения брю­шины, появляется частая рвота, задержка стула, повы­шается температура тела. Последний симптом ряд авто­ров объясняет развитием пиело-венозных рефлюксов, при чтом степень инфицирования мочи с пораженной стороны не имеет существенного значения, так как сам факт за- орасывания ее в кровяное русло независимо от наличия инфекции действует раздражающе на центр терморегуля­ции и вызывает повышение температуры тела. Если есть инфекция, длительно неразрешающаяся почечная колика может осложниться апостематозным нефритом.

У детей старшего возраста почечная колика имеет бо­лее характерные проявления. Отчетливой становится ло­кальная симптоматика, дети жалуются на боли в пояс­ничной области, имеющие характерную иррадиацию по ходу мочеточника в подвздошную область, в половые ор- | апы и по ходу бедра. Чем ниже располагается камень, иизвавший колику, тем более выраженной оказывается иррадиация болей. Нередко при низком расположении камня почечная колика сопровождается дизурическими ■.тлениями: учащенное болезненное мочеиспускание с ир­радиацией боли в головку полового члена у мальчиков и н большие половые губы у девочек. Общее состояние де­тей старшего возраста нарушается в меньшей степени, однако рвота, метеоризм, явления раздражения брюшины обычно сопутствуют приступу почечной колики.

Почечная колика часто возникает внезапно, среди полного здоровья ребенка, однако при мочекаменной бо­лезни провоцирующим моментом является предшествую­щее физическое напряжение, ходьба, бег. Продолжитель­ность почечной колики может длиться от нескольких ча­сов до нескольких дней, однако разрешение приступа не свидетельствует о выздоровлении ребёнка и при неустра- ненной причине, вызывающей почечную колику, она обыч­но возобновляется через некоторое время. Часто повторяющиеся приступы неблагоприятно отражаются на I функции почки и требуют незамедлительного радикаль­ного лечения.

Несмотря на достаточно отчетливую клиническую I симптоматику, почечная колика, особенно у детей раннего возраста, вызывает диагностические трудности.

Правостороннюю почечную колику дифференцируют с аппендицитом. Нередко при наличии камней в правом мочеточнике производят неоправданную аппендэктомию. Решающим дифференциально-диагностическим призна­ком является поведение ребенка: при колике выраженное двигательное беспокойство, нередко имеет место psoas симптом (сгибание ноги в тазобедренном суставе и под­тягивание ее к животу с пораженной стороны), при -,остром аппендиците ребенок предпочитает спокойное положение на спине. Успех правильной диагностики решает внимательное наблюдение за ребенком в дина­мике.

У детей младшего возраста клиника почечной колики напоминает клинику кишечной непроходимости (беспо­койство, рвота, метеоризм, задержка стула, явления раз­дражения брюшины), однако обычно, если поставить клизму, при почечной колике удается получить обильный стул, в то время как при кишечной непроходимости имеет место отсутствие стула или выделение свежей крови (ин­вагинация). Данные лабораторных исследований не яв­ляются достаточно достоверными в дифференциальной диагностике, так как увеличение СОЭ, повышение числа лейкоцитов в крови может наблюдаться при почечной колике, так же как при острых процессах в брюшной по­лости. Изменения в анализах мочи, характерные для ря­да почечных заболеваний, в момент почечной колики мо­гут отсутствовать вследствие полной обтурации мочеточ­ника с пораженной стороны.

Решающим в диагностике почечной колики является рентгенологическое обследование. Срочно производят обзорные рентгенограммы органов мочевой системы. Обнаружение тени камня в проекции мочевых путей значительно облегчает дальнейшую диагностику. Однако следует помнить о возможности наличия флебо­литов или рентгеноконтрастных включений в кишечнике. Косвенный признак почечной колики — наличие зоны раз­режения вокруг тени увеличенной почки, является след­ствием отека паранефральной клетчатки. Последующий этап — экскреторная урография. Данные этого исследо­вания при почечной колике могут давать весьма разнооб­разную картину. В момент приступа почечной колики функция больной почки может отсутствовать, при этом, по данным А. Я- Пытеля и Ю. А. Пытеля (1966), отмеча­ется своеобразный феномен усиления тени почки, парен­хима которой насыщена контрастным веществом, что сви­детельствует о сохранности функциональной способности пораженной почки. При экскреторной урографии можно также обнаружить выделение контрастного вещества обеими почками. При этом в случае почечной колики со стороны поражения отмечается расширение полости поч­ки и мочеточника выше места препятствия.

Перемежающийся гидронефроз диагностируют на ос­новании рентгенологических признаков (задержка функ­ций больной почки или наличие резко расширенных гид­ронефротических полостей) и иногда удается пальпация увеличенной, болезненной, баллотирующей почки.

Типичным рентгенологическим признаком нефроптоза является значительное смещение почки вниз в вертикаль­ном положении и превращение при этом лоханочно-моче­точникового угла из тупого в острый, что обусловлено перегибом мочеточника.

К инструментальному обследованию при почечной ко­лике у детей прибегают не всегда, но в неясных случаях данные цистоскопии и особенно хромоцистоскопии при­обретают особую диагностическую ценность: с поражен­ной стороны отмечается замедление или полное отсутст­вие выделения индигокармина, возможно обнаружение ущемленного камня в устье мочеточника.

Лечение. Почечная колика относится к неотлож­ным урологическим состояниям, требующим экстренной госпитализации ребенка в специализированное урологи­ческое отделение и принятия срочных диагностических и лечебных мер по установлению причины и купированию приступа. Хирургическая тактика зависит от этиологиче­ского фактора, вызвавшего приступ почечной колики, и в подавляющем большинстве случаев ограничивается кон­сервативными методами лечения. Наиболее часто причи­ной колики является продвигающийся камень, обтуриру- ющий мочеточник. Комплекс лечебных мероприятий на­правлен на снятие спастического сокращения мочеточни­ка; дают болеутоляющие средства. Ребенку назначают горячую ванну, инъекции атропина и промедола, новокаи- новую блокаду. При этом учитывают, что степень разви­тия околопочечной клетчатки у детей минимальна, по­этому целесообразно у детей применять не паранефраль- ную, а пресакральную блокаду, обеспечивающую проникновение новокаина через позадиректальную клет­чатку к околопочечной. Весьма эффективна в мо­мент приступа блокада семенного канатика по Лорин- Эпштейну у мальчиков и круглой связки матки у де­вочек.

При безуспешности указанных мероприятий проводят катетеризацию мочеточника, при этом в случаях, когда удается пройти катетером выше места обтурации камнем, немедленно восстанавливается пассаж мочи и приступ почечной колики купируется. Помимо этого, катетериза­ция мочеточника с последующим введением по катетеру глйцерина способствует самопроизвольному отхождению камня. Параллельно при этом детям назначают обильное питье с целью повышения диуреза, также благоприятст­вующего отхождению камня. В редких случаях стойкого ущемления камня, не склонного к миграции, при безус­пешности консервативных мероприятий, длительно не разрешающемся приступе почечной колики или развитии острого пиелонефротического процесса показано экстрен­ное оперативное вмешательство.

Источник: pediatry-ro.ru

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

Актуальность: В последнее десятилетие в мире и в России растет число детей с заболеваниями почек. Частота заболеваний почек по России составляет 35:1000 детей. Во Владимирской области 18:1000 детей.

ПИЕЛОНЕФРИТЫ

Самое частое заб-ие почек у детей. Могут протекать тяжело, иметь хрон. течение и давать тяжелые осложнения (о. или хрон. почечная нед-ть).

Пиелонефрит – это неспецифический микробно-воспалительный процесс в интерстициальной ткани почки и чашечно-лоханочной системе.

Относится к заб-ям с наследственной предрасположенностью, встречается в любом возрасте (даже на первом году). Девочки болеют в 2-3-5 раз чаще, чем мальчики.

1. Чаще всего в 60-80% случаев – кишечная палочка, но м.б. клебсиелла, протей и энтеробактер (гр «-» флора).

2. Стафилококк (гр «+» флора).

3. Микоплазма, хламидии (простейшие).

4. Вирусы и вирусно-бактериальная ассоциация.

Пути проникновения инфекции в почку:

1. Самый частый – восходящий (уриногенный) путь инфекции из нижележащих воспаленных органов (цистит, уретрит, вульвовагинит, колит). При восходящем пути инфицирования большое значение имеет аномалия развития — пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

2. Гематогенный путь (реже) из инфицированного органа по кровеносным сосудам (при сепсисе, о. пневмонии и др.).

3. Лимфогенный путь – из инфицированного органа по лимфатическим сосудам (чаще из кишечника при заб-ях ЖКТ).

Факторы риска (предрасполагающие факторы):

2. Пиелонефрит у беременной.

3. Хронические очаги инфекции в урогенитальной системе.

4. Проф. вредности, вредные привычки беременной.

5. Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей раннего возраста.

6. Снижение иммунитета из-за заболеваний (частые ОРВИ, гипотрофия, рахит, заб-ия ЖКТ, аллергический дерматит, хрон. очаги инфекции).

7. Вульвовагиниты у девочек, баланопостит у мальчиков.

8. Аномалии органов мочевой системы (поликистоз, гидронефроз, удвоение лоханок, почек и т.д.)

9. Застой мочи в почках, препятствия нормальному оттоку мочи камни в почках, перегибы мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

10. Нарушение обмена в-в наследственного или приобретенного хар-ра (повышение оксалатов, уратов в моче).

11. Токсическое (медикаментозное) поражение почек.

13. Нерациональное питание

I. Пиелонефрит м.б.:

1. первичный (воспаление возникает на неизмененной анатомо-морфологической почке)

2. вторичный (пиелонефрит возникает на изменённой морфологически или функционально почке – на фоне камней почки, удвоение почки, ПМР и т.д.)

II. По этиологии: 1. бактериальные пиелонефриты

1. острые (клинические признаки исчезают в течении 6 месяцев)

2. хроническое (течение пиелонефрита больше 6 месяцев)

3. волнообразные (рецедивирующие) – периоды обострения и ремиссии

4. латентные – нет клиники, есть лабораторные изменения

IV. Активность процесса:

— острый пиелонефрит: 1. активная стадия 2. неактивная стадия

— хронический пиелонефрит: 1. обострение 2. ремиссии

V. Функция почек: сохранена, нарушена, почечная недостаточность I, II, III ст.

КЛИНИКА: Зависит от путей проникновения, возраста и пола.

Выделяют клинические периоды пиелонефрита:

4. Период разгара – начальный

5. Период обратного развития

6. Период клинико-лаборатирной ремиссии.

Начало заболевания острое, подъем Т тела до фебрильных цифр.

В клинической картине выделяют следующие синдромы:

1. Синдром интоксикации хар-ся бледностью кожи, с синевой под глазами, сухостью кожи и слизистой, снижением аппетита, головной болью, утомляемостью, тошнотой и рвотой. М.б. пастозность век.

2. Абдоминальный синдром – хар-ся периодическими приступообразными болями в животе и поясничной области. Положительный симптом Пастернацкого.

3. Дизурический синдром– частое или редкое болезненное мочеиспускание, никтурия, недержание мочи.

4. Мочевой синдром– хар-ся изменением цвета, прозрачности мочи. Моча мутная с осадком. Лейкоцитурия, бактериурия (бактерий в моче более 100 тыс в мл), микропротеиноурией и микрогематурией. При посеве мочи – высевается возбудитель.

Особенности течения пиелонефрита у детей:

У новорожденных ПН возникает гематогенным путем (септицемия). Хар-ся рвотой, срыгиванием, повышением Т тела, беспокойством, диареей и судорогами. Быстро развивается нарушение водно электролитного баланса и кислотно-основного состояния (ацидоз). Это приводит к токсикозу с эксикозом.

У детей грудного возраста заболевание развивается при переводе ребенка на искусственное вскармливание, проведение проф. прививок. Хар-ся снижением аппетита, ­ Т тела, неустойчивым стулом, низкой прибавкой веса, расстройством мочеиспускания.

ОСЛОЖНЕНИЯ: Острая и хрон. почечная нед-ть.

ДИАГНОСТИКА: 1. Клинико-анамнестические данные.

2. Анализ мочи (общий, по Нечипоренко, по Зимницкому, посев мочи на бактериурию).

3. Общий анализ крови (признаки острого воспаления)

4. Биохимия крови (увеличение альфа2 глобулинов)

6. Экскреторная урография

7. Цистоскопия, микционная цистоуретрография

8. Радиоизотопная ренография

9. Биопсия почек.

ЛЕЧЕНИЕ: 1. Госпитализация в острый период, обострение в соматическое или нефрологическое отделение детской больницы.

2 Строгий постельный режим 1-2 недели на период лихорадки.

3 Диетотерапия. В остром периоде назначают разгрузочные фруктово-рисовые дни с объемом жидкости до 1,5-2 л в сутки. Затем назначается молочно-растительная диета с ограничением белка и соли. Назначают картофельно-капустную диету и белковые продукты в первую половину дня. Целесообразно каждые 3-5 дней чередовать растительную (подщелачивающую) и белковую (подкисляющую) пищу. Это создает неблагоприятные условия для размножения бактерий. Стол №5.

4 Инфузионная терапия. Введение глюкозо-солевых р-ров под контролем Лазикса.

5 Этиотропное лечение (антимикробное). АБ, уросептики назначают непрерывно на 6-8 нед. В острый период назначают АБ в зависимости от вида возбудителя. При кишечной палочки – Амикацин, Зинацеф, Кефзол. При синегнойной палочке – Фортум. При микоплазме – Сумамед, Рулид. При улучшении процесса назначают нитрофурановые препараты – Фурагин, Неграм, Невиграмон. При болях при мочеиспускании — спазмолитики.

9 Препараты повышающие иммунитет – Метилурацил, Пентоксил, Элеутерококк..

11 Минеральная щелочная вода (Боржоми, Славяновская).

12 Санация хрон. очагов инфекции.

13 Фитотерапия (полевой хвощ, зверобой, ромашка, тысячелистник, брусника, можжевельник, крапива).

14 Санаторно-курортное лечение после выписки.

15 Диспансерное наблюдение у педиатра и нефролога.

Нормативы анализов в моче:

Общий анализ мочи:

1. не должно быть белка, даже следов, даже 0,033 г/литр

2. нет эритроцитов

3. лейкоциты у девочек допустимы 6-8, у мальчиков 3-5.

4. удельный вес: у младших – 1010-1018, у старших – 1025-1028.

Анализ мочи – Острый Пиелонефрит:

Количество – 100 мл – малое кол-во

Прозрачность – мутная – в острый период

Относительная плотность 1005

Реакция кислая – наличие воспалительного процесса

Макроскопия: Белок микропротеинурия 0,033 г/литр, Сахар — нет

Эпителий – 4-5 в поле зрения

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

Актуальность темы: Это заболевание занимает 2е место среди всей почечной патологии (после пиелонефрита). Чаще болеют дошкольники. При хрон. ГН возраст поражения 5-12 лет. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.

Частота острого ГН составляет 4-12 случаев на 10 тыс детей.

Частота хронического ГН – 3-7 случаев на 10 тыс детей.

Гломерулонефрит – это приобретенное инфекционно-аллергическое (иммунологическое) заб-ие, при котором поражаются нефроны с последующим вовлечением остальных структур почки и прогрессирующем течением.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР: Это заб-ие имеет полиэтиологический фактор, при котором основным пусковым механизмом является b-гемолитический стрептококк группы А. Но этиологические факторы м.б. различными. Среди них выделяют экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние).

Экзогенные факторы: вирусы (ЦМВ, простого герпеса), паразиты (токсоплазма, микоплазма), ЛС.

Эндогенные факторы – это измененные собственные белки организма.

Предрасполагающие факторы (факторы риска):

2. изменённая реактивность – аллергический диатез, которые приводят к иммунологической реакции А+А (а/ген + а/тело),

3. частые ОРВИ, снижение иммунитета.

ПАТОГЕНЕЗ: b-гемолитический стрептококк гр.А попадает в организм ребенка при ангине, скарлатине, обострении хр. тонзиллита и запускает иммунологическую реакцию у предрасположенного к ГН ребенка. Str. воздействует на организм своими токсинами (стрептолизин-О, ДНК-аза, стрептокиназа). К ним вырабатываются а/тела (АСЛ-О, АСК). А/тела взаимодействуют с а/генами и образуют иммунные комплексы (А+А+комплимента), которые осаждаются на мембране клубочках при фильтрации. Реакция А+А происходит в области нефрона. В дальнейшем нарушается проницаемость сосудов, усиливается свертываемость крови и нарушается работа почек.

I. Острый ГН (длительность болезни до 1 года).

— нефритическая (преобладает гематурия)

— нефротическая (преобладает протеинурия, отеки и повышенное АД)

— с изолированным мочевым синдромом (клиники нет, патологический анализ мочи)

2. Периоды: начальных проявлений, обратного развития, переход в хр. форму

3. Состояние функции почек:

— без нарушения функции почек,

— с нарушением функции почек,

II. Хронический ГН:

1. Формы: — гематурическая, — нефротическая, — смешанная

2. Периоды: обострения, частичной ремиссии и полной клинико-лаборат. ремиссии.

3. Состояние функции почек:

— функции почки сохранены,

— хрон. почечная недостаточность.

III. Подострый злокачественный ГН. Протекает очень тяжело и сразу формируется острая или хрон. почечная нед-ть.

Острый ГН:Заб-ие начинается через 2-3 нед после стрептококковой инфекции или др вирусных инфекций в некоторых случаях после прививки. Начало острое.

Синдром интоксикации: t тела до 39С, вялость, слабость, головная боль, бледность, сухость кожи, тошнота, рвота, боли в животе, в пояснице, тахикардия, приглушение тонов сердца, аритмия. Редкое мочеиспускание, отеки различной локализации (лицо, голени), асцит. Для выявления скрытых отеков необходимо проведение гидрофильной пробы Мак-Клюра-Олдрича, которая считается положительной, если время рассасывания введенного в/кожно изотонического р-ра хлорида Na составляет менее 45 мин.

Для контроля за динамикой отечного синдрома необходимо определять М тела больного и ежедневно измерять диурез.

Хронич. ГН

Нефротическая форма: Развивается у детей преддошкольного возраста. Хар-ся отечным синдром. Отеки появляются на веках, одутловатость лица, иногда отеки на ногах, асцит. В тяжелых случаях возникает анасарка (отеки подкожно-жирового слоя).

Гипертензионный синдром: ­ АД, которое чаще возникает на фоне преднизолона.

Мочевой синдром: Олигурия и даже анурия, моча мутная, гиперпротеинурия (2-9 г/л), цилиндры в моче, м.б. вначале высокий, а затем низкий удельный вес и малые колебания удельного веса мочи в течении суток (изостенурия).

Вследствии потери белка с мочой в крови у детей снижается кол-во общего белка, альбуминов, гамма-глобулинов. Но концентрация альфа2 и бета-глобулинов повышены, а так же липиды и холестерин.

На фоне лечения Преднизолоном в сыворотке крови снижается уровень Са. Развивается остеопороз. У детей появляются боли в ногах, спине, судорожные подергивания.

Гематурическая форма: Для неё характерен небольшой отёчный синдром, умеренное повышение АД и выраженный мочевой синдром с появлением микро и макрогематурии. Моча м.б. цветом «мясных помоев». Умеренной протеинурией, цилиндрурией, изостенурией.

Смешанная форма: Наиболее тяжелая и прогностически неблагоприятная форма. Для неё характерен мочевой, гипертензионный, отечный синдромы. При глубоком поражении гломерул протеинурия становиться необратимой, белковый спектр мочи приближается к белковому спектру крови. Нарастает уровень креатинина и мочевины в крови, что свидетельствует о начале почечной недостаточности.

ДМИ: ОАК лейкоцитоз, нейтрофиллёз, эозинофилия, ускоренное СОЭ.

Биохимия крови: гипопротеинемия, диспротеинемия (увеличение альфа2 и гамма глобулинов), положительный СРБ, увеличение титра АСЛ-О > 1:250.

ОАМ, Анализ по Зимницкому, по Нечипоренко: гематурия, протеинурия, цилиндрурия и гиперстенурия.

УЗИ почек. Ренография. Осмотр глазного дна.

ЛЕЧЕНИЕ И УХОД при ГН:

1. Госпитализация в острый период в соматическое или нефрологическое отделение детской больницы.

2. Режим строгий постельный 2-3 нед, затем постельный 3-4 нед. К 5-6 нед. режим палатный. Ребенок должен быть одет тепло.

3. Диета: в острый период при тяжелом состоянии проводят разгрузочные сахарно-фруктовые дни. Затем назначают стол 7а на 4-5 нед (исключение соли, ограничение белка), жидкость по диурезу. После исчезновения отеков и гипертензии диету расширяют (мясо, молочные продукты, рыба, минимум соли). Через месяц диеты № 7 ребёнка переводят на диету № 5а (в течении 5 лет!).

4. Этиотропная терапия (антимикробная). А/Б пенициллинового ряда на 2-3 нед: Аугментин, Ампициллин, Пенициллины

5. Антигистаминные препараты (Супрастин, Цетрин, Зиртек, Катотифен, Задитен).

6. Гепарин 150-250 ЕД /кг, п/к 4-6 нед (рассасывает сгустки крови в нефронах).

7. Антиагреганты (улучшают микроциркуляцию в сосудах) Трентал 1,5-5мг/кг, Курантил 2-3 мг/кг.

9. Мочегонные. Лазикс 1-3 мг/кг, Верошпирон 50-200мг/сут, Диакарб 25-100 мг/сут

10. При повышении АД – гипотензивные (Резерпин, Раунатин, Капотен 1-2мг/кг, Допегит 5-10 мг/кг

11. При тяжелом течении (нефротическая, смешанные формы)

Преднизолон per os 1-2 мг/кг 4-8 нед с постепенным снижением

— препараты аминохинолинового ряда: Делагил, Плаквенил.

12. Ферменты (Панкреатин, Панзиформ, Кропоз, Фестал)

13. Желчегонные, биопрепараты

14. Иммунотерапия к выписке больного: Пантокрин, Глицирам 1т х 2р, настойка Элеутерококка, настойка Женьшеня

15. Санация очагов хрон. инфекции

16. Фитотерапия (толокнянка, крапива, полевой хвощ…)

17. Санаторно-курортное лечение после стационара

18. Уход: СЭР, PS, АД, проверять скрытые отеки (следить за водным балансом – ежедневно взвешивать). Следить за режимом, диетой.

19. Диспансерное наблюдение у педиатра и нефролога.

1. Правильно лечить ангину, скарлатину, тонзиллит

2. Избегать ОРВИ

3. Санация очагов хрон. инфекции

4. Избегать переохлаждения

5. Закаливание, рациональное питание.

Анализ мочи – Острый Гломерулонефрит:

Количество – 50 мл – олигурия

Цвет – «мясных помоев»

Относительная плотность – 1025

Макроскопия: Белок – макропротеинурия (от 1 до 5 г/л), Сахар – нет

Эпителий – 4-5 в поле зрения

Лейкоциты – до 4-5 в поле зрения

Эритроциты – сплошь гематурия (от 50 до 100 ед в поле зрения)

Источник: helpiks.org

Особенности почечной колики в детской хирургической клинике Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Шмаков А. П., Питкевич А. Э.

Почечная колика (ПК) остро возникающие болевой, диспепсический, мочевой симптомокомплексы, влекущие реакцию сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. Абдоминальный синдром, а также особенности нейропсихического развития являются причиной скудности и неточности оценок собственных ощущений, что способствует попаданию детей в хирургические стационары, а также диагностическим и тактическим ошибкам. Изучены 48 историй болезни детей с ПК, лечившихся в хирургическом отделении Витебской детской областной клинической больницы за 10 лет. В 52% случаев причиной ПК был солевой диатез ( дисметаболическая нефропатия ), в 48% мочекаменная болезнь (МКБ). Оценивается значимость клинических симптомов и информативность диагностических методов. Поскольку стаз мочи и воспаление выявлены лишь у 22,9% больных, делается акцент на необходимость диагностики солевых диатезов и проведение их лечения в соответствии с принципами терапии МКБ.

Renal colic is acutely appearing algesic, dyspeptic, urinary symptom complexes, leading to the reaction of the cardiovascular, respiratory and other systems of the body. Abdominal syndrome and the peculiarities of the neuropsychological development are caused by insufficiency and inaccuracy of self-sensation estimation which result in children’s hospitalization to the surgical department and in diagnostics and tactics mistakes. 48 case histories of children with RC were studied, who were receiving treatment at the surgical department of Vitebsk infantile regional clinical hospital during the last 10 years. In 52% of all cases the cause of RC was salt diathesis (dismetabolic nephropathy); in 48% cases it was caused by urolithiasis. Significance of clinical symptoms and informative diagnostics methods are evaluated. Since urostasis and inflammation are revealed only in 22, 9%, it is accentuated to diagnose and treat salt diathesis according to urolithiasis principles.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Шмаков А.П., Питкевич А.Э.,

Текст научной работы на тему «Особенности почечной колики в детской хирургической клинике»

А.П. ШМАКОВ, А.Э. ПИТКЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

УО «Витебский государственный медицинский университет», Республика Беларусь

Почечная колика (ПК) — остро возникающие болевой, диспепсический, мочевой симпто-мокомплексы, влекущие реакцию сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организ-

Абдоминальный синдром, а также особенности нейропсихического развития являются причиной скудности и неточности оценок собственных ощущений, что способствует попаданию детей в хирургические стационары, а также диагностическим и тактическим ошибкам.

Изучены 48 историй болезни детей с ПК, лечившихся в хирургическом отделении Витебской детской областной клинической больницы за 10 лет. В 52% случаев причиной ПК был солевой диатез (дисметаболическая нефропатия), в 48% — мочекаменная болезнь (МКБ). Оценивается значимость клинических симптомов и информативность диагностических методов.

Поскольку стаз мочи и воспаление выявлены лишь у 22,9% больных, делается акцент на необходимость диагностики солевых диатезов и проведение их лечения в соответствии с принципами терапии МКБ.

Renal colic is acutely appearing algesic, dyspeptic, urinary symptom complexes, leading to the reaction of the cardiovascular, respiratory and other systems of the body. Abdominal syndrome and the peculiarities of the neuropsychological development are caused by insufficiency and inaccuracy of self-sensation estimation which result in children’s hospitalization to the surgical department and in diagnostics and tactics mistakes.

48 case histories of children with RC were studied, who were receiving treatment at the surgical department of Vitebsk infantile regional clinical hospital during the last 10 years. In 52% of all cases the cause of RC was salt diathesis (dismetabolic nephropathy); in 48% cases it was caused by urolithiasis. Significance of clinical symptoms and informative diagnostics methods are evaluated. Since urostasis and inflammation are revealed only in 22, 9%, it is accentuated to diagnose and treat salt diathesis according to urolithiasis principles.

Под термином «почечная колика» понимают остро возникающие болевой, ди-зурический, диспепсический, мочевой симптомокомплексы, влекущие за собой реакцию сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма.

Причиной возникновения ПК является обструкция мочевыводящих путей, способствующая развитию компенсаторных усилий со стороны мочевыводящих путей, проявляющихся вначале болевым, а затем

присоединением и других вышеописанных симптомов.

В этиологии ПК различное по значимости место принадлежит врожденным порокам развития и приобретенным заболеваниям системы мочевыделения (воспаление, кровотечение, конкременты и пр.), а также других органов (болезни костей и суставов, обмена веществ, опухоли и пр.).

Наиболее часто почечной коликой проявляется мочекаменная болезнь (МКБ).

Этиология и патогенез её развития окончательно не выяснены. Многочисленные теории объясняют лишь отдельные звенья в большой цепи факторов, приводящих к нефролитиазу. Не установлено также, действуют ли эти факторы в отдельности или совместно в различных комбинациях. Вероятно, что некоторые из них могут являться пусковыми к камнеобразованию, а затем перестают существовать, уступив место другим. Нередко мелкие конкременты отходят после приступа ПК и больше не образуются. В то же время известны случаи тяжелого пожизненного хронического процесса. Ясно и то, что в здоровой почке камень образоваться не может [1,2].

В педиатрической практике ПК встречается реже, чем у взрослых. Основной симптом ПК — боли в животе, которые дети нередко с трудом локализуют и качественно оценивают из-за особенностей нервно-психической деятельности. Поэтому, как правило, такие больные поступают в детские хирургические отделения с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. К сожалению, особенно при неизмененных первичных анализах мочи (что при ПК не является редкостью), им ошибочно могут быть выполнены оперативные вмешательства. Кроме того, при купировании болевого приступа дети выписываются домой с неправильно установленным диагнозом, будучи обреченными на дальнейшее рецидивирование болезни.

Мочевой синдром: встречается в 7080% случаев (часто являясь следовой реакцией), эритроциты свежие в различных количествах. Предшествующая или присоединившаяся инфекция мочевыводящих путей сопровождается лейкоцит-, протеин, цилиндрурией, отхождением солей.

Дизурический синдром: болезненное, частое мочеиспускание, энурез, анурия, сопровождая ПК, позволяет окружающим в

первую очередь заподозрить патологию мочевыводящих путей.

Диспептический синдром: тошнота, рвота, вздутие живота; сердечно-сосудистые и дыхательные расстройства в значительной степени способствуют диагностическим ошибкам.

Материалы и методы

Целью настоящей работы явилось изучение причин, клинических проявлений, диагностической ценности известных методов обследования для улучшения лечения ПК у детей.

Изучены истории болезни 48 больных ПК, лечившихся в хирургическом отделении Витебской детской областной клинической больницы за 10 лет функционирования в нем урологических коек.

Результаты и обсуждение

Мальчиков и девочек было по 24 человека. Возраст до 7 лет — 3, 7-12 лет — 30, старше 12 лет — 15 пациентов. Из них 43 проживали в Витебске и Витебском районе, 5 — в районах области.

Причиной ПК у 25 больных (52%) был солевой диатез (дисметаболическая нефро-патия), у 23 детей (48%) обнаружены конкременты. Последние находились в почке (3), во всех отделах полостной её системы (6), в мочеточниках (1), в почке и мочевом пузыре (1), отошли во время мочеиспускания (8). У 4 (17,4%) больных с уролитиа-зом в анамнезе, поступивших после приступа ПК, при обследовании в клинике конкременты обнаружены не были. В 5 (10,4%) случаях камни образовались вследствие врожденных пороков развития органов мочевыделения (ВПОМ): гидронефроз (2), гипоспадия (1), экстрофия мочевого пузыря (1), стеноз пузырно-мочеточникового соустья (1). У 3-х больных был нефроптоз,

Читайте также:  Как и почему образуется эхинококковая киста почки? Меры лечебного процесса

у 2-х — предшествующий гломерулонефрит. Осложнения развились в 45 случаях (93,8%): хронический пиелонефрит — 22, нефрит — 4, пиелэктазии — 15, уретерогид-ронефроз — 3, ХПН — 1. Длительность заболевания была различной: у 9-ти больных — годы (2-7 лет), у 10-ти — месяцы, у 29-ти — дни.

В клинике превалировали боли различной интенсивности (47 случаев — 97,9%), тошнота и рвота (75%); болезненное (66,7%), частое и болезненное мочеиспускание (29,2%), недержание мочи (2,1%), энурез (2,1%). Гемодинамические сдвиги были у 43,8%, локальная болезненность живота — у 87,5%, положительный симптом Пастернацкого — у 60,4%, повышенная температура — у 22,9% больных. В общем анализе крови анемия выявлена у 20,8%, лейкоцитоз — у 22,9%, изменения лейкоцитарной формулы — у 18,8%, ускоренная СОЭ — у 29,2% детей. В анализе мочи гематурия обнаружена у 34 (70,8%) пациентов, свежие эритроциты — 91,2 %; лейкоцитурия -27 (56,3%); протеинурия — 20 (41,7%) случаев. Кислотность мочи: кислая — 32 (66,7%), щелочная — 8 (16,7%), меняющаяся — 8 (16,7%). У 30 пациентов (62,5%) в моче присутствовали соли: оксалаты — 19, ураты — 4, фосфаты — 3, их комбинация — 4. Удельный вес мочи в 38 случаях (79,2%) превышал 1012, в остальных — был ниже. Обнаружение солей в анализах мочи совпало с их выявлением ультразвуковым методом лишь у 14 обследованных (29,2%), не совпало — у 24 (50%).

Использование УЗИ для диагностики уролитиаза дало положительные результаты (соли, камни) у 25 (52,1%) детей, обнаружило их косвенные признаки (гидронефроз, гидроуретер) еще у 16 больных (33,3%). Рентгенологическая диагностика (обзорная, экскреторная, микционная, нисходящая и восходящая пиелография)дала положительный результат лишь у 11 пациентов (22,9%).

Выполненная 10 больным цистоскопия в 7 случаях позволила обнаружить урологическую патологию.

Лечение больных проводилось по общепринятой схеме: спазмолитики, аналге-тики, антибактериальные препараты и другие виды симптоматической терапии.

У 38 больных (79,2%) приступ ПК купирован в 1-е сутки, у 6 (12,5%) — от 2-х суток до полутора недель, у 4 — после выполнения операций (пиелотомия, уретеро-неоцистостомия, цистотомия, уретероцис-тотомия в сочетании с конкрементэктоми-ей). У 12 больных приступы ПК повторялись в отделении.

Нормализация анализов мочи в 31 случае (64,6%) достигнута в сроки от одних су -ток до трех недель. С измененными анализами мочи клинику покинули 17 пациентов.

По мнению большинства исследователей, полиэтиологическая природа уролитиаза, многообразие причинных факторов все-таки приводит к приблизительно однородным физико-химическим нарушениям коллоидо-кристаллоидного равновесия мочи. Канальцевые поражения почек, ведущие к повышенному образованию мукоп-ротеидов, связывающих защитные коллоиды, и нейтральных мукополисахаридов, ко -торые могут образовывать комплексы с мочевыми солями как на слизистой оболочке почечных сосочков, так и в просвете почечных канальцев в виде цилиндров, являются основой появления микролитов и сферолитов. Особенности патогенеза различаются при диатезах, при которых кам-необразование зависит от рН мочи, концен-трации и различия литогенного вещества. Этиологический фактор — это причина заболевания, патогенетический — то, что спо-собствует образованию конкремента. Для рецидивного камнеобразования такие факторы, как стаз мочи и инфекция, могут являться мощными патогенетическими условиями [1,2,3,4].

В наших наблюдениях лишь у 11 (22,9%) пациентов были выявлены вышеозначенные патогенетические условия. В большинстве же случаев ПК эти факторы не обнаружены. Более того, у большинства детей диагностированы солевые диатезы: оксалаты — у 19, ураты — у 4, ураты и оксалаты — у 4, фосфаты — у 3. И хотя, по мнению H.A. Лопаткина, неоднократные, месяцами появляющиеся в моче соли еще не требуют получения дополнительных данных о содержании солей в сыворотке крови и моче, наши наблюдения о рецидивировании приступов ПК в этих ситуациях ставят перед необходимостью привлечь внимание педиатров к этой категории пациентов, несомненно нуждающихся если не в исследовании солевого профиля сыворотки крови и мочи, то в обязательном глубоком поиске гомеостатических отклонений и соматических патологий, возможно способствующих возникновению микролитов. По-видимому, также необходимо проведение консервативного лечения дисметаболических нефропатий в соответствии с принципами терапии МКБ (диетотерапия, общеукрепляющее лечение, коррекция pH мочи, по показаниям противовоспалительные средства и др.). Такой подход позволит избежать образования макролитов.

1. Чаще всего ПК вызывают соли и конкременты, причинами образования кото-

рых являются изменения физико-химических и органических компонентов мочи, воспаление и нарушение уродинамики.

2. Отражая начальные этапы коллоидо-кристаллоидного дисбаланса в моче, солевые диатезы нуждаются в ранней диагностике, адресной и настойчивой реализации программ коррекции для предотвращения уролитиаза.

3. Ранняя радикальная операция при врожденных пороках органов мочевыделения, являясь профилактикой уродинами-ческих нарушений, обнадеживает в плане предотвращения воспалительных осложнений и камнеобразования.

4. Целенаправленное профилактическое лечение детей с дисметаболической нефропатией и послеоперационная мета-профилактика МКБ позволяют снизить уровень уролитиаза и рецидивов.

1. Лопаткин, Н. А. Руководство по урологии / Н. А. Лопаткин. — М.: Мед., 1998. -Т.2. — 765 с.

2. Лопаткин, Н. А. Детская урология: руководство / Н. А. Лопаткин, А. Г. Пугачев. -М., Мед., 1986. — 495 с.

3. Мурванидзе, Д. Д. Почечнокаменная болезнь у детей / Д. Д. Мурванидзе, Д. Б. Гуц-жабидзе. — М.: Мед. — 1973. — 136 с.

4. Пулатов, А. Т. Уролитиаз у детей / А. Т. -Пулатов. — Ленинград: Мед., 1990. — 207 с.

Источник: cyberleninka.ru

Больных с почечной коликой

Диагностика синдромов при

Заболеваниях мочевыделительной

Системы. Симптоматология

Хронического гломерулонефрита,

Мочекаменной болезни, их

Лабораторная, инструментальная

Диагностика. Тактика ведения

больных с почечной коликой.

1. Актуальность темы:

Заболевания органов мочевыделительной системы уступают по распространенности болезням органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Так, распространенность хронического гломерулонефрита составляет 18 случаев на 1000 населения, хронической почечной недостаточности – 28 случаев на 100 000 населения. Однако это не умаляет серьезности этой группы заболеваний, поскольку они приводят к тяжелым осложнениям, являющимся причиной стойкой утраты трудоспособности населения. Своевременная диагностика и адекватное лечение заболеваний мочевыделительной системы позволит предупредить развитие этих осложнений и улучшить прогноз у данной категории больных.

2. Цели практического занятия:

· Освоить патофизиологические механизмы формирования синдромов при заболеваниях мочевыделительной системы, их симптоматологию, лабораторную и инструментальную диагностику.

· Освоить этиологию, патогенические механизмы, клиническую, лабораторную и инструментальную диагностику хронического гломерулонефрита, мочекаменной болезни (МКБ), основные принципы их лечения и профилактики.

· Овладеть тактикой ведение больных с почечной коликой.

3. Задачи практического занятия:

3.1. Студент должен понимать:

· патофизиологические механизмы клинических синдромов при заболеваниях мочевыделительной системы;

· взаимосвязь клинических симптомов и синдромов при заболеваниях мочевыделительной системы с патоморфологическими и функциональными изменениями;

· патогенез хронического гломерулонефрита, мочекаменной болезни.

3.2. Студент должен знать:

· определение, этиологию, патогенические механизмы синдромов при заболеваниях мочевыделительной системы, их симптомалогию, лабораторную и инструментальную диагностику;

· определение, этиологию и патогенез хронического гломерулонефрита, МКБ, их клинические проявления, лабораторную и инструментальную диагностику, основные принципы лечения и профилактики.

3.3. Студент должен уметь:

· провести расспрос больного и выявить факторы риска развития заболеваний мочевыделительной системы;

· провести объективное исследование больного с анализом и синтезом полученных данных, обосновать клинические синдромы и предварительный диагноз;

· обоснованно составлять диагностическую программу при заболеваниях мочевыделительной системы с четкой формулировкой ожидаемых результатов и их значения для установления клинического диагноза;

· ориентироваться в вопросах лечения и профилактики хронического гломерулонефрита, МКБ;

· определять тактику ведения больных при приступе клинической колики.

4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

· Анатомическое строение органов мочевыделительной системы.

· Каково строение нефрона?

· Каковы функции различных отделов нефрона?

· Каковы строение и функции юкста-гломерулярного аппарата?

· Какие патоморфологические изменения возникают в почках при хроническом гломерулонефрите?

5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:

· Болевой синдром, его причины, механизм возникновения, клинические особенности при различных заболеваниях мочевыделительной системы.

· Дизурический синдром: определение, его виды и диагностическое значение.

· Синдром нарушения диуреза: определение, его виды и диагностическое значение.

· Гематурия: определение, её виды и диагностическое значение.

· Лейкоцитурия: определение, её виды, диагностическое значение.

· Протеинурия: определение, её виды, диагностическое значение.

· Нефротический синдром: определение, причины, патогенез и лабораторно-инструментальная диагностика.

· Клинические проявления нефротического синдрома.

· Нефритический синдром: определение, причины, патогенез и лабораторно-инструментальная диагностика.

· Клинические проявления нефритического синдрома.

· Синдром артериальной гипертензии: причины, патогенез, симптоматология.

· Синдром почечной эклампсии: причины, патогенез, клинические проявления.

· Синдром отёка лёгких (левожелудочковой недостаточности), причины, клинические проявления.

· Синдром почечной колики: причины, патогенез, симптоматология; тактика ведения больных.

· Синдром острой почечной недостаточности (ОПН): определение, её морфологический субстрат, этиология, патогенез.

· Острая почечная недостаточность (ОПН): её стадии, клинические проявления и лабораторная диагностика.

· Синдром хронической почечной недостаточности (ХПН): определение, её морфологический субстрат, краткие сведения по этиологии и патогенезу.

· Хроническая почечная недостаточность (ХПН): её стадии, клинические проявления и лабораторная диагностика.

· Анемический синдром при заболеваниях почек, его причины.

· Геморрагический синдром при заболеваниях почек, его причины.

· Мочекаменная болезнь: краткие сведения по этиологии и патогенезу.

· Клинические проявления мочекаменной болезни, её лабораторно-инструментальная диагностика.

· Хронический гломерулонефрит: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу.

· Гематурическая форма хронического гломерулонефрита: клинические проявления и лабораторно-инструментальная диагностика.

· Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита: клинические проявления и лабораторно-инструментальная диагностика.

· Нефротическая форма хронического гломерулонефрита: клинические проявления и лабораторно-инструментальная диагностика.

6. Содержание учебного материала:

· Болевой синдром, его причины, механизм возникновения и клинические особенности при различных заболеваниях мочевыделительной системы.

· Дизурический синдром: определение, виды, причины.

· Синдром нарушения диуреза, определение, его виды и причины.

· Мочевой синдром, его виды, причины и патогенез.

· Нефротический синдром, определение, этиология, патогенез, симптоматология, лабораторно-инструментальная диагностика.

· Нефритический синдром, определение, этиология, патогенез, симптоматология, лабораторно-инструментальная диагностика.

· Синдром артериальной гипертензии, причины, патогенез, симптоматология.

· Синдром почечной эклампсии, причины, патогенез, клинические проявления, неотложная помощь.

· Синдром острой почечной недостаточности: определение, этиология, патогенез, симптоматология, лабораторно-инструментальная диагностика, основные принципы лечения.

· Синдром хронической почечной недостаточности: определение, этиология, патогенез, симптоматология, лабораторно-инструментальная диагностика, основные принципы лечения.

· Синдром отека легких, причины, патогенез, симптоматология.

· Анемический синдром при заболеваниях почек, его причины.

· Геморрагический синдром при заболеваниях почек, его причины.

· Синдром почечной колики: причины, особенности клинических проявлений, тактика ведения больных.

· Хронический гломерулонефрит: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу, симптоматология и лабораторно-инструментальная диагностика, основные принципы лечения и профилактики.

· Мочекаменная болезнь, краткие сведения по этиологии и патогенезу, клинические проявления и лабораторно-инструментальная диагностика, основные принципы лечения и профилактики.

7.Методика курации больного:

См. Приложение №1.

8. Информационные материалы:

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 627 | Нарушение авторских прав

Источник: medlec.org

Почечная колика — основы практической урологии детского возраста

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

Почечная колика представляет собой симптомокомплекс, основным признаком которого является сильная приступообразная боль в поясничной области. Причина боли — внезапное нарушение уродинамики верхних отделов мочевых путей вследствие закупорки их просвета или сдавления извне. Острый уростаз приводит к повышению внутрилоханочного давления, кроме того, происходит спазм лежащих выше препятствия отделов мочевых путей. В патогенезе почечной колики существенную роль играет спазм сосудов и гипоксия ткани почки с повышением венозного и внутрипочечного давления, растяжением фиброзной капсулы почки. Поток патологических импульсов из мочеточника, лоханки, фиброзной капсулы почки трансформируется в центральной нервной системе как сильнейший приступ боли.
Почечная колика является одним из наиболее часто встречающихся состояний и, по данным Н. Л. Куща (1980), при экстренной госпитализации в детскую урологическую клинику наблюдается в 17 % случаев. Обтурация мочеточника может быть вызвана камнями, конгломератами солей, сгустками крови, гноя, слизи, обрывками опухолей или сдавлением его извне (опущение почки и др.). По данным А. В. Люлько с соавт. (1980), почечная колика наблюдается при камнях мочеточника у 75— 80 %, камнях почки — у 40—65, гидронефрозе — у 60, опухолях почек — у 12,4 % больных.
Почечная колика обычно начинается внезапно, при состоянии покоя или после физического напряжения. Боль имеет приступообразный характер, то ослабевая, то вновь усиливаясь, и может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. Важным диагностическим признаком почечной колики является то, что ребенок ведет себя крайне беспокойно, не находя места от боли.
Боль обычно начинается в области поясницы, иррадиация ее может быть различной. Если препятствие расположено в лоханочно-мочеточниковом сегменте или верхнем отделе мочеточника, боль чаще иррадиирует в подреберье и по ходу мочеточника. При обтурации нижнего отдела мочеточника характерна иррадиация в паховую и лобковую область, на внутреннюю поверхность бедер и в наружные половые органы. В этих случаях почечная колика сопровождается учащением позывов к мочеиспусканию и режущей болью при кем. Почки имеют разнообразную иннервацию и через волокна вегетативной нервной системы связаны с органами брюшной полости. Этим объясняется наличие при почечной колике таких симптомов, как тошнота, рвота, вздутие кишок, повторные позывы на дефекацию, напряжение брюшной стенки.
В момент приступа почечной колики симптом Пастернацкого резко положителен, а пальпация области почки болезненна. Иногда удается прощупать увеличенную напряженную почку. При исследовании мочи обычно обнаруживают микро- или макрогематурию, лейкоцитурию, альбуминурию, кристаллы солей. В случаях полной обтурации мочеточника изменения в моче могут отсутствовать, что значительно затрудняет диагностику. При присоединении пиелонефрита или возникновении лоханочно-почечного рефлюкса появляются изменения в крови и повышается температура тела. Однако клиническое течение почечной колики далеко не всегда бывает столь характерным, особенно у детей. По данным А. Г. Романенко (1963), почечная колика протекает атипично у 18,9 % больных, а по данным В. И. Орлова (1965), даже у 34,5 % больных.

Повышение внутрилоханочного давления при почечной колике приводит к возникновению пиелосинусных, периваскулярных и пиеловенозных рефлюксов. Как показали исследования Б. С. Горева (1973), при повторных воздействиях мочи, даже стерильной, на клетчатку почечной ножки в последней возникают склеротические изменения, характерные для педункулита, которые в последующем вызывают нарушение лимфооттока из почки. Лимфостаз при наличии инфекции ведет к пиелонефриту даже в условиях восстановительной уродинамики.
Диагностика почечной колики основывается на жалобах больного, клинических проявлениях и объективных данных, полученных при осмотре, а также результатах лабораторного, рентгенологического, радиоизотопного и инструментального исследований.
Обзорный снимок мочевой системы дает возможность в ряде случаев обнаружить конкремент в мочевых путях и уточнить причину почечной колики. Более обширная информация может быть получена с помощью экскреторной или инфузионной урографии. При этом вследствие резкого нарушения гемодинамики почки на стороне приступа обычно получают нефрограмму без контрастирования мочевых путей. Однако уже само резкое нарушение функции почки подтверждает диагноз почечной колики.
Весьма ценные для диагностики данные могут быть получены с помощью радиоизотопной ренографии и компьютерной гамма-сцинтиграфии. Наши наблюдения и данные литературы (Д. Л. Датуашвили с соавт., 1972- Н. А. Лопаткин с соавт., 1977) показывают, что на стороне почечной колики обычно регистрируют ренограммы восходящего, изостенурического типа или обнаруживают резкое снижение секреции и выведения изотопа. Появление изостенурической кривой объясняется выраженным угнетением функции почки в момент приступа. Ренография, произведенная спустя несколько дней, может обнаружить вполне удовлетворительную функцию почки. Аналогичные данные получены нами при проведении во время приступа почечной колики динамической компьютерной гамма-сцинтиграфии. У 25 % больных при этом обнаружены изменения, характерные для нефункционирующей почки.
С появлением таких чувствительных функциональных тестов, как инфузионная урография и радиоизотопная ренография, уменьшилось диагностическое значение хромоцистоскопии. Тем не менее в сомнительных случаях при атипичном течении почечной колики результаты хромоцистоскопии могут помочь при дифференциальной диагностике ее с острым животом. При этом на стороне почечной колики отмечается отсутствие или замедление выделения индигокармина.
Дифференцировать почечную колику приходится прежде всего с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, и в первую очередь с острым аппендицитом, особенно при ретроцекальном его расположении, когда может наблюдаться аналогичная локализация и иррадиация боли. Н. Л. Кущ (1980) рекомендует при почечной колике, симулирующей острый аппендицит, производить лапароскопию.
Беспокойное поведение ребенка и данные лабораторных, рентгенорадиологических и инструментальных методов исследования позволяют заподозрить у него почечную колику.
Дифференциальная диагностика с печеночной коликой и острым холециститом основывается на различной иррадиации боли, отрицательных симптомах Ортнера и френикус-симптоме, а также менее выраженных диспепсических явлениях в случае почечной колики.
Обострение язвенной болезни, кишечная колика и непроходимость кишок, острый панкреатит, острое воспаление придатков матки, острый радикулит, острый эпидидимоорхит и перекрут яичка также иногда приходится дифференцировать с почечной коликой. Тщательное изучение жалоб ребенка, клинических проявлений заболевания, применение всего комплекса дополнительных исследований в подавляющем большинстве случаев позволяют поставить правильный диагноз. Если же у врача остаются сомнения, следует склоняться в пользу патологии «острого живота» как более угрожающей жизни ребенка.
Лечебные мероприятия при почечной колике проводят в неотложном порядке, начиная с простых, и при необходимости переходят к более сложным. Нередко приступ удается купировать применением горячей ванны или грелки на область поясницы и низ живота. Если при этом эффекта нет, вводят спазмолитические, анальгезирующие, в том числе наркотические холинолитические средства, а также антигистаминные препараты (папаверин, атропин, но-шпа, палерол, баралгин, анальгин, промедол, омнопон, дроперидол, фентанил, лексир, димедрол, пипольфен, супрастин) в отдельности или в различных сочетаниях.
Иногда хорошие результаты дает применение хлорэтиловой блокады кожи поясничной области. Ликвидации почечной колики и отхождению мелких конкрементов способствуют также диодинамические токи и диатермия.
Если препятствие оттоку мочи расположено в тазовой части мочеточника, можно снять приступ с помощью новокаиновой блокады семенного канатика или круглой маточной связки (по Лорин-Эпштейну) или подвздошной ямки (по Школьникову).
При отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств и физиопроцедур проводят катетеризацию мочеточника. После преодоления препятствия и устранения стаза мочи приступ купируется. Во избежание вспышки острого пиелонефрита эту манипуляцию следует проводить в условиях строжайшего соблюдения правил асептики и антисептики, на фоне антибактериальной терапии. По этой же причине следует осторожно относиться к извлечению камней с помощью экстракторов, хотя некоторые авторы (В. П. Пашковский, 1975) сообщают об успешном применении этого метода у детей. Безусловно, наиболее эффективной является катетеризация мочеточников с помощью не стандартных, а фторопластовых катетеров, имеющих более широкий внутренний просвет.
В 2—4 % случаев почечную колику не удается купировать консервативно и приходится прибегать к оперативному вмешательству. Показаниями к неотложной операции являются вспышка острого пиелонефрита, анурия, непрекращающаяся боль при невозможности произвести катетеризацию мочеточника. Операция должна быть максимально щадящей и достаточно радикальной.
После купирования приступа почечной колики для уточнения ее причины детей следует всесторонне обследовать в урологическом отделении.

Источник: ruspromedic.ru

Почечная колика в ургентной медицинской практике

Резюме. Болевой синдром при почечной колике, обусловленный повышением внутрилоханочного давления и спазмом гладких мышц верхних мочевых путей, относят к наиболее сильным и мучительным видам боли. Тяжесть течения заболевания, частые осложнения и как следствие — длительная утрата трудоспособности и возможная инвалидизация требуют своевременной диагностики и устранения обструкции мочеточника с учетом основного заболевания, обусловившего ее развитие. Большинство современных методов выявления и устранения причины почечной колики доступны лишь в условиях стационара, однако клиническая симптоматика настолько ярка и специфична, что во многих случаях позволяет составить правильное представление о характере заболевания (а следовательно — обеспечить эффективное обезболивание) уже на догоспитальном этапе. Существующие алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи пациентам с почечной коликой включают применение спазмолитических препаратов и анальгетиков (часто в комбинации друг с другом), воздействующих на основные патогенетические звенья заболевания и позволяющие купировать боль в короткое время и с максимальной эффективностью.

Актуальность проблемы

Почечная колика (ПК) представляет собой симптомокомплекс, возникающий вследствие острого (внезапного) нарушения оттока мочи из почки, что приводит к чашечно-лоханочной гипертензии, рефлекторному спазму артериальных почечных сосудов, венозному стазу и отеку паренхимы почки, ее гипоксии и перерастяжению фиброзной капсулы (Гузенко В.Н. и соавт., 2004; Зозуля И.С. (ред.), 2008).

Несмотря на существующий обширный диагностический и терапевтический арсенал, ПК является одной из ведущих проблем современной медицины. В практике ургентной медицинской помощи (не считая травм) ПК занимает 2-е место по частоте после острого аппендицита (Зозуля И.С. (ред.), 2008). В странах Европы ее диагностируют у 7–9% пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу болевого синдрома (Kober A. et al., 2003). В то же время R. Bhogal и соавторы (2006) отмечают, что у более чем 75% пациентов, экстренно госпитализированных с подозрением на ПК, выявляют другие причины острой боли.

ПК является одним из наиболее распространенных состояний в урологической практике. Так, больные с ПК ежегодно составляют в среднем 42% общего числа пациентов урологических стационаров, преобладающее большинство которых — лица трудоспособного возраста (Бойко А.І., 2003; Белый Л.Е., 2009). По оценке L. Rinnab (2004; 2005), риск возникновения ПК в течение жизни составляет до 10%.

ПК может быть обусловлена различными причинами (Зозуля И.С. (ред.), 2008):

  • остро возникающим механическим препятствием, нарушающим пассаж мочи;
  • воспалительным процессом в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС);
  • гемодинамическими нарушениями в почке, вызывающими ишемию, артериальную и венозную гипертензию, тромбоэмболические процессы в почечных сосудах;
  • аллергическими реактивными явлениями в слизистой оболочке верхних мочевых путей (ВМП) (ЧЛС и мочеточнике);
  • спастическими явлениями в ВМП, возникающими рефлекторно при холецистите, аппендиците, инфаркте миокарда, во время менструального цикла и др.

По данным различных авторов, в 40–95% случаев приступ ПК обусловлен наличием мочекаменной болезни в виде камней, мигрировавших из почки в мочеточник или, что бывает сравнительно редко, камня чашечки («чашечковая» колика) (Русаков И.Г., Калпинский А.С., 2006; Зозуля И.С. (ред.), 2008; Белый Л.Е., 2009). В большинстве случаев камни задерживаются в юкставезикальной части дистального отдела мочеточника — месте его максимального физиологического сужения.

Реже ПК обусловлена острым или хроническим пиелонефритом (вследствие обтурации мочеточника продуктами воспаления — слизью, фибрином, эпителием, лейкоцитами), гидронефрозом, нефро­птозом, мочесолевым диатезом, опухолью почки (прорастанием опухоли в стенку мочевого пузыря, устье мочеточника), туберкулезом мочеполовой системы (обструкцией мочеточника сгустком крови, казеозными массами), травмой почки (обструкцией мочеточника сгустком крови или внешним сдавлением ВМП урогематомой), тромбозом сосудов почки. ПК отмечают при поликистозе почек, аномалиях развития почек и мочеточников, заболеваниях предстательной железы, гинекологических заболеваниях, заболеваниях забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиброз и др.), постлучевых стриктурах мочеточников, лейкозах. В то же время в приблизительно 38% случаев причину ПК установить не удается (Коршунова Е.С. и соавт., 2003; Гузенко В.Н. и соавт., 2004; Русаков И.Г., Калпинский А.С., 2006; Зозуля И.С. (ред.), 2008; Мазо Е.Б., Верткин А.Л., 2008; Белый Л.Е., 2009).

Патогенетические механизмы развития ПК

Физиологическая уродинамика почек и мочеточников является активным процессом. Своеобразная мышечная архитектоника чашечек и лоханки, спиральное расположение мышечных сфинктеров, богато снабженных нервными волокнами, обеспечивают гармоничную деятельность проксимального отдела ВМП в отношении как оттока мочи из почки в чашечки и лоханку, так и продвижения ее далее по мочеточнику.

Процесс выделения мочи из почечной паренхимы в систему чашечек и лоханку осуществляется периодическим чередованием диастолических и систолических фаз. Согласно современным данным, в нормально функционирующей почке моча из тубулярной системы поступает в почечные чашечки, затем — за счет генерации импульса клетками-пейсмейкерами и создания перистальтической активности — в почечную лоханку, и далее — болюсно по мочеточнику в мочевой пузырь. Миогенный механизм играет главную роль в регуляции мочеточниковой сократительной активности (Белый Л.Е., 2009; 2010).

ПК — классический пример висцеральной боли, возникающей вследствие гиперактивации барорецепторов ЧЛС, рецепторов фиброзной капсулы почки и мочеточника 1 . Повышение давления в просвете ВМП является основным фактором, определяющим развитие патологического процесса. Отмечено, что при ПК давление в почечной лоханке достигает 70–150 см вод. ст. (при норме 10–15 см вод. ст. с колебаниями в систолу и диастолу в пределах 7 см вод. ст.) (Белый Л.Е., 2009; 2010). Внутренняя окклюзия или внешнее сдавление ВМП приводит к острому нарушению пассажа мочи и как следствие — резкому повышению давления в ЧЛС, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки (Мазо Е.Б., Верткин А.Л., 2008).

Обструкция ВМП приводит к значительным изменениям уродинамики с развитием стаза мочи в ВМП и канальцевой системе нефронов и внутрилоханочной гипертензии. Это способствует нарушению микроциркуляции с развитием гипо­ксии, ишемии почечной ткани, а также лимфообращения и метаболизма клеточных структур. Степень нарушения функции почки зависит от того, является ли острая обструкция ВМП полной или частичной, одно- или двусторонней, сопровождается ли она инфекционным процессом, а также от сроков и способов ее устранения. В любом случае, учитывая патофизиологические механизмы изменений в почке при ПК, восстановление уродинамики (устранение обструкции ВМП) необходимо осуществлять как можно раньше, поскольку на фоне значительного затруднения оттока венозной крови из почки наступает отек паренхимы, возможно развитие острого гнойного пиелонефрита (Бойко А.І., 2003).

Если нарушения пассажа мочи носят кратковременный характер, то вскоре функциональное состояние мочеточника нормализуется. При сохранении обструкции в течение 12–24 ч интратубулярное давление снижается до нормы. Если обструкция не устранена, то гломерулярная фильтрация поддерживается за счет тромбоксана А2 и ангиотензина II, что способствует нарастанию внутрилоханочного давления. При сохранении обструкции почечный кровоток прогрессивно ухудшается, результатом чего является ишемия и гибель нефронов.

Таким образом, значительные нарушения уродинамики при острой обструкции ВМП с развитием мочевого стаза и внутрилоханочной гипертензии способствуют возникновению весьма выраженных гемодинамических расстройств почки. Нарушения внутрипочечного кровотока вызывают комплекс патофизиологических реакций, результатом которых является повреждение почечной паренхимы, что предопределяет развитие системных метаболических нарушений, вторичного воспалительного процесса в почечной ткани и стойкой потери функции почки (Белый Л.Е., 2009; 2010).

Клиническая картина ПК

ПК характеризуется достаточно яркой клинической картиной, однако патогномоничные симптомы заболевания, отмечающиеся у всех пациентов, практически отсутствуют.

Выделяют 3 фазы развития ПК (Белый Л.Е., 2009).

Острая фаза характеризуется внезапным началом приступа (в некоторых случаях больные четко указывают время появления боли), которому иногда предшествует нарастающий дискомфорт в области почки. Нередко ПК бывает спровоцирована ходьбой, бегом, тряской ездой, занятиями спортом, физической нагрузкой, стрессовой ситуацией, пребыванием в условиях высокой температуры окружающей среды, употреблением большого количества пищи, но может возникнуть и в состоянии полного покоя. При мочекаменной болезни и гидронефрозе боль отмечают как днем, так и ночью, при нефроптозе — чаще днем.

Интенсивность боли при ПК зависит от причины, ее обусловившей, и состояния нервной системы пациента, однако в подавляющем большинстве случаев характерен выраженный болевой синдром (вплоть до шокового состояния). Как правило, это сильная боль в поясничной области или подреберье режущего характера. Редко (при аномалиях развития почек) ПК возникает с противоположной по отношению к окклюзионному мочеточнику стороны — «зеркальная боль» (Мазо Е.Б., Верткин А.Л., 2008).

Интенсивность боли быстро нарастает, достигая максимума в течение 1–2 ч (в ряде случаев выраженный болевой синдром формируется через 5–6 ч с момента появления первых болевых ощущений). В отличие от кишечной и желчной колики, при которых интенсивность болевого синдрома носит волно­образный характер, боль при ПК имеет тенденцию оставаться постоянной. Интенсивность боли зависит от степени и уровня обструкции (отмечено, что даже небольшой камень, перемещающийся вниз по мочеточнику, может принести гораздо больше страданий, нежели неподвижно лежащий в мочеточнике конкремент), макроскопических особенностей конкремента, порога болевой чувствительности пациента, а также скорости возникновения и степени повышения гидростатического давления в проксимальном отделе мочеточника и почечной лоханке. По данным K.V. Pe­dersen и соавторов (2011) боль у пациентов с рецидивирующей ПК может быть более интенсивной вследствие сенситизации нервной системы.

Читайте также:  Строение почечной лоханки и ее заболевания

Характерная иррадиация боли — вниз по ходу мочеточника, в подвздошную, паховую область, половые органы, бедро. Принято считать, что иррадиация боли снижается с перемещением камня, который в этом случае чаще всего останавливается в местах физиологических сужений мочеточника — лоханочно-мочеточниковом сегменте (соустье), месте перекреста с подвздошными сосудами, юкставезикальном (предпузырном) и интрамуральном (внутри стенки мочевого пузыря) отделах. В последнем случае боль может сопровождаться резью в мочеиспускательном канале, учащенным и болезненным мочеиспусканием.

Во время приступа, особенно в первые 1,5–2 ч, больные ведут себя беспокойно, стонут, мечутся в постели в поисках облегчающего боль положения (любое из которых, как правило, не приносит облегчения), иногда наклоняются, держа руку на поясничной области с больной стороны.

Болевой синдром при ПК не ограничивается ощущениями в области почки. Тесные анатомические связи почечного и чревного (солнечного) нервных сплетений обусловливают возникновение симп­томов гастроинтестинального типа — тошноты и рвоты, не приносящей облегчения, вздутия живота, пареза кишечника, разлитой боли в животе.

Приступ ПК может сопровождаться нормо- или брадикардией, на высоте колики возможно умеренное (на 10–50 мм рт. ст.) рефлекторное (обусловленное активацией ренин-ангиотензиновой системы в ответ на ишемию почки) повышение артериального давления, однако эти изменения непостоянны. Озноб, повышение температуры тела до 38 ˚С (в течение 2–3 дней) связывают с возникновением почечно-венозных рефлюксов мочи. Характерным симптомом ПК является гематурия.

Частота выявления отдельных симптомов при ПК представлена в таблице.

— боль в поясничной области

— боль в области живота

Положительный симптом поколачивания по XII ребру:

Боль в поясничной области:

— с типичной иррадиацией

— с атипичной иррадиацией:

— в брюшную полость

— в грудную полость и плечо

В классических случаях боль, достигнув максимальной интенсивности, приобретает постоянный характер — постоянная фаза.

Уменьшение выраженности боли — заключительная фаза продолжительностью 1,5–3 ч, в течение которой интенсивность боли постепенно (или спонтанно) снижается. После прекращения приступа ПК сохраняется тупая боль в поясничной области, однако самочувствие пациента значительно улучшается.

Длительность приступа разнообразна и обычно составляет 2–5 ч. При этом боль может затихнуть полностью и возобновиться с не меньшей силой через несколько часов (чаще при подвижных камнях почки). Между тем, известны случаи продолжительности ПК в течение 10–15 ч, а иногда и нескольких суток непрерывно (столь длительная ПК, как правило, обусловлена обтурацией мочеточника камнем) (Русаков И.Г., Калпинский А.С., 2006).

Диагностические критерии ПК

В настоящее время медицина располагает необходимым комплексом методик обследования, отвечающих тенденции к минимальной инвазивности и позволяющих в кратчайшие сроки проводить дифференциальную диагностику ПК и других неотложных состояний (Аляев Ю., Григорьев Н., 2006). Наиболее ценными методами диагностики ПК являются ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря и органов брюшной полости, экскреторная урография, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная урография и другие, позволяющие выявить конкремент и изменения мочевых путей (при мочекаменной болезни), расширение лоханки и чашечек (при гидронефрозе), патологическую смещаемость почки и изгиб мочеточника (при нефроптозе), а также другие, более редкие причины ПК.

Проведение большинства диагностических и терапевтических методик при ПК возможно лишь в условиях стационара, к тому же, по данным С.М. Amat, Р.Р. Romero (1994), применение рентгеноконтрастных исследований и эндоскопических манипуляций с целью диагностики ПК необходимо лишь в приблизительно 10% случаев.

Поэтому на догоспитальном этапе, в условиях необходимости оказания неотложной медицинской помощи, диагностика основывается на данных анамнеза (наличие мочекаменной болезни или других заболеваний, в патогенезе которых возможно развитие острой обструкции ВМП, ПК в прошлом, возникновение боли в результате воздействия характерных провоцирующих факторов и т.д.), клинической симптоматики (поведение больного, характер боли и ее иррадиация, дизурические явления), общего осмотра (наличие послеоперационных рубцов, облегчающее дифференциальную диагностику), физикального обследования больного (положительный симптом поколачивания по XII реб­ру с больной стороны).

Гематурия (как правило, в виде «свежей» эритроцитурии) — наиболее частый симптом ПК, однако ее отсутствие не исключает диагноз ПК, поскольку свидетельствует об отсутствии поступления мочи из блокированной почки со стороны колики при непораженной противоположной почке. В моче также выявляют лейкоциты, небольшое количество белка, иногда — конкременты, соли. Анализ периферической крови нередко свидетельствует об умеренном лейкоцитозе (до 12–14·10 9 /л), повышении скорости оседания эритроцитов (20–50 мм/ч).

Отметим, что ПК может весьма искусно имитировать острые хирургические заболевания органов брюшной полости, протекая у части больных атипично под маской «острого живота». Дифференциальная диагностика с аппендицитом, панкреатитом, желчной коликой, холециститом, кишечной непроходимостью, прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, тромбозом мезентериальных сосудов, спонтанными забрюшинными кровоизлияниями, возникающими вследствие разрыва опухоли почки, аднекситом, внематочной беременностью, перекрутом кисты яичника, а также радикулитом, грыжей межпозвонкового диска, межреберной невралгией, опоясывающим лишаем позволит избежать диагностических ошибок (Гузенко В.Н. и соавт., 2004; Аляев Ю., Григорьев Н., 2006; Русаков И.Г., Калпинский А.С., 2006; Зозуля И.С. (ред.), 2008).

Медикаментозное купирование ПК: Спазмалгон

А.І. Бойко (2003), Л.Е. Белый (2009) подчеркивают, что с целью своевременного восстановления функции почки и профилактики патологических изменений в ней, а также предупреждения инвалидизации, все пациенты с впервые возникшей ПК (даже при отсутствии приступообразной боли в результате проведения экстренных лечебных мероприятий) подлежат срочной госпитализации в урологическое отделение, а при сомнительном диагнозе — в приемное отделение многопрофильного стационара.

Возможно амбулаторное лечение пациентов молодого и среднего возраста при их отказе от госпитализации в случае удовлетворительного стабильного состояния, отсутствия признаков осложнений, умеренно выраженного болевого синдрома, хорошего эффекта в результате применения анальгетиков, а также возможности амбулаторного обследования, контроля и лечения (Мазо Е.Б., Верткин А.Л., 2008). В сомнительных случаях при наличии высокой температуры тела и гематурии лечение на дому (за исключением спазмолитической терапии) недопустимо (Зозуля И.С. (ред.), 2008).

Медикаментозная терапия ПК преследует две основных цели — устранение боли и обструкции, при этом в первую очередь она должна быть направлена на купирование болевого синдрома, и лишь затем — на изгнание камня из ВМП. Устранение боли свидетельствует об эффективности проводимой терапии (Amat C.M, Romero P.P., 1994; Гузенко В.Н. и соавт., 2004; Зозуля И.С. (ред.), 2008; Мазо Е.Б., Верткин А.Л., 2008; Белый Л.Е., 2009).

Обычно терапия ПК включает как можно более раннее применение ненаркотических анальгетиков, среди которых нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) нашли наиболее широкое применение во всем мире как неотъемлемая составляющая алгоритмов обез­боливающей терапии болевого синдрома различной степени выраженности.

Эффективность препаратов данной группы при ПК обусловлена торможением синтеза простагландина Е2, редукцией почечного кровотока и уменьшением образования мочи, что способствует снижению давления в почечной лоханке и мочеточнике, обеспечивая длительный анальгезирующий эффект. Таким образом, применение НПВП является оптимальным решением при выборе обезболивающей терапии ПК.

Целесообразность применения НПВП в качестве препаратов первого выбора в лечении болевого синдрома при ПК отмечена в ряде исследований (Ebell M.H., 2004; Thomas A., Andrianne R., 2004; Engeler D.S. et al., 2008; Trinchieri A. et al., 2008; Pedersen K.V. et al., 2011; Xavier A., Maxwell A.P., 2011).

Кокрановский обзор 20 рандомизированных контролируемых испытаний (1613 пациентов) свидетельствует, что применение как наркотических анальгетиков, так и НПВП способствует клинически значимому снижению выраженности боли у пациентов с ПК (Holdgate A., Pollock T., 2004). В то же время показано, что лечение препаратами группы наркотических анальгетиков в значительной степени сопровождается побочными эффектами, а именно: тошнотой, рвотой, угнетением дыхательного центра, развитием лекарственной зависимости и др. При этом НПВП, обладающие, по данным отдельных авторов сопоставимыми, и даже более выраженными, анальгезирующими свойствами, подобных нежелательных эффектов лишены (Schmieder G. et al., 1993; Fendrich Z., 2000; Haen Е., 2007).

Авторы руководства по лечению острой боли Института усовершенствования клинических систем (Institute for Clinical Systems Improvement — ICSI), США, утверждают, что наркотические анальгетики рекомендованы лишь в случаях неэффективности НПВП (Ebell M.H., 2004).

Метамизол натрий — классический представитель НПВП группы производных пиразолона, обладающий мощным анальгезирующим и жаропонижающим эффектом в сочетании с менее выраженной противовоспалительной и спазмолитической активностью. Механизм действия метамизола натрия обусловлен ингибированием фермента циклооксигеназы и угне­тением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты, а также нарушением проведения болевых экстра- и проприоцептивных импульсов, повышением порога возбудимости таламических центров болевой чувствительности, увеличением теплоотдачи. По сути метамизол натрий является пролекарством — предшественником лекарственного средства, превращающегося в организме в активную форму. Хорошо всасываясь в пищеварительном тракте, он гидролизируется с образованием активного метаболита, 50–60% которого связывается с белками плазмы крови (Компендиум 2010 — лекарственные препараты, 2010).

По данным Z. Fendrich (2000), метамизол натрий не влияет на функции центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы и метаболизм, побочные эффекты терапии выражены нечетко, лекарственное взаимодействие — минимально, что делает возможным его применение для купирования болевого синд­рома различного происхождения.

За долгую историю применения терапевтическая эффективность метамизола натрия подтверждена многими исследованиями.

Обзор литературы, проведенный F. Arellano, J.A. Sacristаn (1990), свидетельствует о целесообразности его парентерального применения в качестве препарата первого выбора при колике в случаях необходимости применения ненаркотических анальгетиков.

С. Tschuschke и соавторы (1993) относят метамизол натрий к тройке препаратов выбора в лечении пациентов с ПК.

В исследовании U. Zwergel и соавторов (1998) применение метамизола натрия достоверно снижало давление в просвете ВМП, обусловливая анальгезирующий эффект. Уменьшение выраженности боли также отмечено при применении метамизола натрия у пациентов с ПК в исследовании I. Pavlik и соавторов (2004). В результате внутримышечного и внутривенного применения метамизола натрия достигнут выраженный и продолжительный анальгезирующий эффект у 293 пациентов с ПК в двойном слепом с двойной имитацией (double-dummy) рандомизированном контролируемом клиническом испытании С. Muriel-Villoria и соавторов (1995). Во всех исследованиях отмечена его хорошая переносимость пациентами.

Результаты открытого проспективного рандомизированного исследования G. Primus и соавторов (1989) продемонстрировали одинаковые по эффективности и продолжительности анальгезирующие свойства трамадола и метамизола натрия в лечении пациентов с ПК.

Анальгезирующий и спазмолитический эффект метамизола натрия был более выраженным в сравнении с трамадолом и бутилскополамином в лечении пациентов с мучительной болью, обусловленной приступом ПК (Stankov G. et al., 1994).

Результаты рандомизированного многоцентрового клинического испытания С. Muriel, Р. Ortiz (1993), в котором сравнивали эффективность и толерантность внутримышечного применения метамизола натрия (1 и 2 г) и диклофенака (75 мг) в лечении ПК не показали значимых различий между группами испытуемых в уменьшении выраженности боли в первые 60 мин. Однако применение метамизола натрия (2 г) обеспечило значительно более продолжительный анальгезирующий эффект в течение 60 мин — 6 ч по сравнению с применением более низкой дозы и диклофенака.

В течение многих лет в отечественной и зарубежной практике традиционно применяют комбинации метамизола натрия со спазмолитиками, позволяющие достичь наиболее выраженного анальгезирующего и спазмолитического эффекта.

Оптимальным примером такой комбинации является препарат Спазмалгон («Sopharma», Болгария), активными компонентами которого, помимо метамизола натрия, являются миотропный спазмолитик питофенона гидрохлорид и антихолинергическое средство фенпивериния бромид. Действующие вещества препарата, дополняя и усиливая эффект друг друга, обусловливают его высокую эффективность в купировании болевого синд­рома при спазмах гладких мышц внутренних органов: ПК, желчной и кишечной колике, спастической дискинезии желчевыводящих путей, дисменорее. 2

Питофенона гидрохлорид проявляет папавериноподобное действие с выраженной спазмолитической активностью по отношению к гладким мышцам. По механизму релаксирующего действия питофенона гидрохлорид является ингибитором фосфодиэстеразы. Последняя разрушает внутриклеточный циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) и циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ), участвующие в механизмах регуляции гомео­стаза ионов кальция в миоцитах. Это способствует накоплению в миоците цАМФ и цГМФ, что снижает концентрацию ионов кальция и приводит к расслаблению гладких мышц.

Выраженный и продолжительный антиспастический эффект питофенона гидрохлорида подтвержден в исследованиях in vitro и in vivo (Bal-Tembe S. et al., 1997).

Фенпивериния бромид, обладая умеренно выраженным ганглиоблокирующим и холинолитическим эффектом, подавляет тонус и моторику гладких мышц мочевыводящих путей и способствует их дополнительному расслаблению (Компендиум 2010 — лекарственные препараты, 2010).

Форма выпуска препарата Спазмалгон (раствор для внутримышечного введения в ампулах по 2 и 5 мл) удобна при необходимости быстрого купирования боли как в домашних, так и стационарных условиях. При острых эпизодах боли препарат применяют однократно (при необходимости дозу повторяют через 6–8 ч) или короткими курсами — 2–3 дня. После достижения быстрого терапевтического эффекта можно продолжить лечение пероральными обезболивающими и спазмолитическими средствами.

При неэффективности медикаментозной терапии применяют лечебные блокады — внутрикожную новокаиновую блокаду по М.И. Аствацатурову, паравертебральную хлорэтиловую блокаду, сегментарную новокаиновую блокаду грудного симпатического ствола и др. (Белый Л.Е., 2009).

В качестве сопутствующей терапии широко применяют тепловые процедуры на область живота и нижней части спины, эффективность которых показана в исследовании А. Kober и соавторов (2003). Так, грелку или мешочек с пес­ком прикладывают к месту наибольшей боли в течение 15 мин. Показаны сидячие ванны (температура воды — 37–39 ˚С, 10–20 мин) (можно с добавлением в воду нескольких стаканов отвара хвоща полевого), лежачие ванны без покрытия водой области сердца (температура воды 37–38 ˚С, 15–20 мин). Однако следует учитывать, что тепловые процедуры противопоказаны при наличии макро- и микрогематурии, опухоли любой локализации, а также пациентам с сердечно-­сосудистой недостаточностью и лицам пожилого возраста (Зозуля И.С. (ред.), 2008).

В случае безуспешности консервативной терапии, развитии острого гнойного пиелонефрита, обтурационной анурии, выявлении крупного конкремента, а также при наличии единственной почки рассматривают вопрос о проведении оперативного вмешательства.

Источник: www.umj.com.ua

Почечная колика

1. ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

2. НАРУШЕНИЕ ДИУРЕЗА ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ

3. СИМПТОМЫ И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ

4. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ

5. ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ

1. Почечная колика

Почечная колика — синдром, наблюдающийся при ряде заболеваний почек, основное проявление которых острые боли в поясничной области.

Этиология и патогенез. Наиболее частыми причинами почечной колики бывают почечнокаменная болезнь, гидронефроз, нефроптоз, при которых нарушается уродинамика в верхних мочевых путях. Почечную колику могут вызвать обструкция мочеточника сгустком крови, казеозными массами при туберкулезе почек, опухолью, а также поликистоз и другие заболевания почек и мочеточников. Ведущая роль в развитии симптомокомплекса принадлежит спазму мочевых путей с их ишемией, растяжению фиброзной капсулы почки и лоханочно-почечному рефлексу.

2. Нарушение диуреза при почечной колике

Основные функции почек (выведение продуктов обмена, поддержание постоянства водно-электролитного состава и кислотно-щелочного состояния) осуществляются следующими процессами: почечным кровотоком, клубочковой фильтрацией и канальцами (реабсорбия, секреция, концентрационная способность). Не всякое изменение этих почечных процессов приводит к тяжелому нарушению почечных функций и может называться почечной недостаточностью. Почечная недостаточность—это синдром, развивающийся в результате тяжелых нарушений почечных процессов, приводящих к расстройству гомеостаза, и характеризующийся азотемией, нарушением водно-электролитного состава и кислотно-щелочного состояния организма. Острая почечная недостаточность может возникнуть внезапно вследствие острых, чаще всего обратимых заболеваний почек. Хроническая почечная недостаточность развивается постепенно в результате прогрессирующей необратимой утраты функционирующей паренхимы.

Острая почечная недостаточность (ОПН). Этиология, патогенез. Причины ОПН многообразны: 1) нарушение почечной гемодинамики (шок, коллапс и др.); 2) экзогенные интоксикации (яды, применяемые в народном хозяйстве и быту, укусы ядовитых змей и насекомых, лекарственные препараты); 3) инфекционные болезни (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и лептоспироз); 4) острые заболевания почек (острый гломерулонефрит и острый пиелонефрит); 5) обструкция мочевых путей; 6) аренальное состояние (травма или удаление единственной почки).

Нарушения почечной гемодинамики и экзогенные интоксикации вызывают 90% всех случаев ОПН. Основным механизмом повреждений почек при этих двух формах ОПН является аноксия почечных канальцев. При этих формах ОПН развиваются некроз эпителия канальцев, отек и клеточная инфильтрация интерстициальной ткани, повреждения капилляров почек, т. е. развивается некротический нефроз. В большинстве случаев эти повреждения обратимы.

Симптомы, течение. В начальный период ОПН на первый план выступают симптомы, обусловленные шоком (болевой, анафилактический или бактериальный), гемолизом, острым отравлением, инфекционным заболеванием, но уже в первые сутки обнаруживается падение диуреза (менее 500 мл/сут), т. е. развивается период олигуриианурии, и уже нарушается гомеостаз. В плазме наряду с повышением уровней креатинина, мочевины, остаточного азота, сульфатов, фосфатов, магния, калия снижаются уровни натрия, хлора и кальция. Совокупность гуморальных нарушений обусловливает нарастающие симптомы острой уремии. Адинамия, потеря аппетита, тошнота, рвота наблюдаются уже в первые дни олигуриианурии. По мере нарастания азотемии (обычно уровень мочевины ежедневно повышается на 0,5 г/л), ацидоза, гипергидратации и электролитных нарушений появляются мышечные подергивания, сонливость, заторможенность сознания, усиливается одышка из-за ацидоза и отека легких, ранняя стадия которого определяется рентгенологически. Характерны тахикардия, расширение границ сердца, глухие тоны, систолический шум на верхушке, иногда шум трения перикарда. У части больных — артериальная гипертензия. Расстройства ритма нередко связаны с гиперкапиемией: она особенно опасна и может быть причиной внезапной смерти. При гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л на ЭКГ зубец высокий, остроконечный, расширяется комплекс QRS, может снижаться зубец R. Блокады сердца или фибрилляция желудочков могут закончиться остановкой сердца. Анемия сохраняется во все периоды ОПН, лейкоцитоз характерен для периода олигурии-анурии. Боли в животе, увеличение печени — частые симптомы острой уремии. Смерть при ОПН чаще всего наступает от уремической комы, нарушений гемодинамики и сепсиса. При ОПН с самого начала обнаруживается гипоизостенурия.

Содержание белка в моче и характер мочевого осадка зависят от причины ОПН. Увеличение диуреза более 500 мл/сут означает период восстановления диуреза. Клиническое улучшение становится очевидным, даже после наступления полиурии, не сразу, а постепенно, по мере снижения уровня азотемии и восстановления гомеос газа. Во время периода полиурии возможна гипокалиемия (менее 3,8 ммоль/л) с изменением ЭКГ (низкий вольтаж зубца Т, волна U, снижение сегмента S7) и экстрасистолия. Ко времени нормализации содержания остаточного азота в крови гомеостаз в основном восстанавливается — период выздоровления. В этот период восстановливаются почечные процессы. Он длится до года и более. Однако участи больных снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек остается, а у некоторых почечная недостаточность принимает хроническое течение, важную роль при этом играет присоединившийся пиелонефрит.

Диагноз ставят на основании внезапного падения диуреза в результате одной из указанных выше причин, нарастания азотемии и других типичных нарушений гомеостаза. Дифференцировать от обострения хронической почечной недостаточности или ее терминальной стадии помогают данные анамнеза, уменьшение размеров почек при хроническом гломерулонефрите и пиелонефрите, выявление хронического урологического заболевания. При остром гломерулонефрите наблюдается высокая протеинурия.

Лечение. С первых часов заболевания показана патогенетическая терапия, характер которой определяется причиной, вызвавшей ОПН. Прежде всего необходимо провести плазмаферез, объем которого определяется тяжестью состояния больного, степенью интоксикации. Замещать удаляемую плазму надо свежезамороженной плазмой, раствором альбумина. При расстройствах гемодинамики показаны противошоковые мероприятия (восполнение кровопотери переливанием компонентов крови, кровезаменителей, в/в капельное введение 100—200—до 400мг преднизолона). При продолжающейся гипотонии (после восполнения кровопотери) целесообразно внутривенное капельное введение 1 мл 0,2% раствора норадреналина в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. При острых отравлениях наряду с противошоковой терапией принимают меры по удалению яда из организма (см. Отравления). При массивном внутрисосудистом гемолизе, если гематокрит ниже 20%, производят заменное переливание крови (или плазмы)- Если причиной ОПН является бактериальный шок, то кроме противошоковых мероприятий назначают антибиотики. В самом начале заболевания ОПН в/в вводят 10% раствор магнитола из расчета 1 г на 1 кг массы тела больного. При продолжающейся 2—3 сут анурии лечение маннитолом нецелесообразно. В начальном периоде олигуриианурии диурез стимулируют фуросемидом (в/в по 160 мг 4 раза в сутки). Если диурез увеличивается, то применение фуросемида продолжают. Дальнейшая терапия направлена на регулирование гомеостаза. Диета, ограничивающая поступление белка и калия, должна быть достаточно калорийной за счет достаточного количества углеводов и жиров. Количество вводимой жидкости должно превышать диурез, а также количество воды, потерянной с рвотой и поносом, не более чем на 500 мл. В этот объем входит 400 мл 20% раствора глюкозы с 20 ЕД инсулина. Кроме того, при гиперкалиемии в/в вводят 10—20 мл 10% раствора глкжоната кальция и капельно 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Большие количества раствора гидрокарбоната натрия можно вводить только после установления степени ацидоза и под контролем рН крови.

Внутримышечно вводят тестостерона пропионат по 50 мг/сут или 100 мг ретаболила один раз в неделю. Назначение антибиотиков часто бывает необходимо, но их дозу из-за ограничения выделения почками уменьшают в 2—3 раза. Стрептомицин, мономицин, неомицин в условиях анурии обладают весьма выраженным ототоксическим свойством, и их использовать при ОПН не следует. Продолжающаяся олигурия и нарастание симптомов уремии служат показанием к переводу больного в отделение гемодиализа, где ему можно провести экстракорпоральное очищение с помощью искусственной почки или перитонеального диализа.

Показаниями к гемодиализу или перитонеальному диализу являются уровень мочевины в плазме более 2 г/л, калия — 6,5 ммоль/л; декомпенсированный метаболический ацидоз и клиническая картина острой уремии. Противопоказания к гемодиализу: кровоизлияния в мозг, желудочное и кишечное кровотечение, тяжелые нарушения гемодинамики с падением АД. Противопоказаниями к перитонеальному диализу являются только что произведенная операция на органах брюшной полости и спаечный процесс в брюшной полости.

Прогноз. При своевременном и правильном применении адекватных методов лечения большинство больных с ОПН выздоравливают и возвращаются к нормальной жизни.

3. Симптомы и первая помощь при почечной колики

Симптомы, лечение. Приступ чаще всего развивается неожиданно в виде сильных болей в поясничной области, но иногда ему предшествует нарастающий дискомфорт в области почки. Ходьба, бег, езда на мотоцикле, поднятие тяжести нередко провоцируют приступ, но он может возникнуть и в покое. Интенсивность боли быстро нарастает, больной мечется, не находя места от боли, громко стонет, держась руками за больной бок. Боль локализуется в поясничной области, но затем перемещается вниз по ходу мочеточника, ирра-диирует в паховую область и половые органы. При исследовании мочи, как правило, обнаруживают эритроциты и небольшое количество белка, иногда-конкременты, сопи, сгустки крови. Нередко при камнях мочеточника почечная колика сопровождается болями в животе, парезом кишечника подобно картине острого живота. В таких случаях дифференциальная диагностика с аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью и панкреатитом бывает нелегкой, тем более что приступ часто сопровождается тошнотой и рвотой, а наличие эритроцитов в моче не исключает наличия аппендицита. Если камень небольшого размера локализуется в нижнем отделе мочеточника или почечная колика связана с отхождением песка, то возникают частые, болезненные позывы на мочеиспускание. Приступ может сопровождаться ознобом, повышением температуры, тахикардией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Он может быстро закончиться или продолжаться много часов.

Диагноз почечной колики ставят на основании характерной локализации и иррадиации боли, усиливающейся при пальпации и поколачивании в области почки, на основании изменений мочи, данных хромоцистоскопии и внутривенной урографии. При почечно-каменной болезни и гидронефрозе приступ может возникнуть как днем, так и ночью (больные спят на любом боку), при нефроптозе боль чаще возникает днем (больные предпочитают спать на больном боку). При хромоцистоскопии во время приступа индигокармин с больной стороны не выделяется или выделение его значительно запаздывает. Иногда в области устья мочеточника видны буллезный отек, кровоизлияния или ущемленный камень. Вне приступов при гидронефрозе выделение индигокармина всегда замедленно, а при нефроптозе, как правило, нормальное.

4. Лабораторные и инструментальные методы при почечной колике

Внутривенная урография — наиболее ценный метод диагностики почечной колики и ее дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Она позволяет при нефролитиазе обнаружить камень и изменения мочевых путей, при гидронефрозе- расширение лоханки и чашечек, а при нефроптозепатологическую смещаемость почки и изгиб мочеточника. Внутривенная урография выявляет также другие, более редкие причины почечной колики.

5. Организация сестринского процесса при почечной колике

Лечение начинают с применения тепла (грелка, ванна температуры 37- 39 °С), спазмолитических и обезболивающих средств. Приступ могут купировать внутримышечное введение 5 мл раствора баралгина в сочетании с приемом баралгина внутрь по 0,5 г 3 раза в день или подкожные инъекции 1 мл 0,1% раствора атропина в сочетании в 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопона (или 1 мл 1 % раствора морфина). При затянувшемся приступе целесообразна новокаиновая блокада семенного канатика (круглой связки матки) со стороны поражения. Почечная колика, сопровождающаяся повышением температуры, — показание к госпитализации в урологическое отделение, где с лечебной целью может быть проведена катетеризация мочеточника.

Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный.

1.Женщина 58 лет жалуется на боли в животе локализирующиеся в пояснице. Боли появились внезапно, появилась болезненность при мочеиспускании. В анализе у женщины почечнокаменная болезнь. Поставьте диагноз и ваша тактика на догоспитальном этапе

Диагноз почечной колики ставят на основании характерной локализации.

Лечение почечнокаменной болезни направлено на купирование приступов почечной колики, удаление камня, лечение инфекции и предупреждение рецидивного камнеобразования. Решение этих задач требует специальных знаний и консультации уролога. Самостоятельно может отойти лишь гладкий камень диаметром менее 10 мм. Хирургическое удаление камней почек показано при сопутствующей инфекции, обструкции мочевых путей, нарушающих функцию почек, и мучительных повторяющихся болях. Консервативное лечение и профилактика рецидивного камнеобразования зависят от состава камней. Устранение инфекции и подкисление мочи — основные мероприятия по профилактике рецидивов образования фосфатов. Диета должна быть богатой белками, содержать животные жиры. Можно назначать аскорбиновую кислоту по 3—4 г/сут или метионин по 3—4 г/сут. Профилактика образования оксалатов заключается в соблюдении диеты, исключающей продукты, богатые щавелевой, аскорбиновой кислотами, солями кальция (щавель, бобы, шоколад, молоко и др.). При фосфатурии и оксалатурии целесообразно применять препараты магния (окись магния по 0,15 г 3 раза в день), а после операции—метиленовый синий. Уратные камни удается растворять, применяя диету и средства, подщелачивающие мочу, и препараты, уменьшающие образование мочевой кислоты. Диета при уратах исключает продукты, богатые пуриновыми соединениями (мясо птицы, почки, печень, сыры, кофе). Пища должна быть преимущественно растительной. Для подщелачивания мочи применяются магурлит, солуран, блемарен и другие подобные им препараты в дозах, обеспечивающих поддержание рН мочи между 6,2 и 6,6. Аллопуринол — препарат, уменьшающий образование мочевой кислоты, применяется при высокой концентрации мочевой кислоты в крови. В профилактике любого камнеобразования важно, чтобы моча была малоконцентрированной. Больной должен много пить жидкости, показано курортное лечение.

2. Мужчина 45 лет жалуется на боли в животе. Боли появились внезапно, +++ в поясничную область. Больной ведет себя беспокойно, лечится по постели. Спустя некоторое время боли внезапно исчезли. Поставьте диагноз, ваша тактика

Диагноз почечной колики ставят на основании характерной иррадиации боли, усиливающейся при пальпации и поколачивании в области почки, на основании изменений мочи, данных хромоцистоскопии и внутривенной урографии. При почечно-каменной болезни и гидронефрозе приступ может возникнуть как днем, так и ночьяо (больные спят на любом боку), при нефроптозе боль чаще возникает днем (больные предпочитают спать на больном боку).

Лечение начинают с применения тепла (грелка, ванна температуры 37— 39 °С), спазмолитических и обезболивающих средств. Приступ могут купировать внутримышечное введение 5 мл раствора баралгина в сочетании с приемом баралгина внутрь по 0,5 г 3 раза в день или подкожные инъекции 1 мл 0,1% раствора атропина в сочетании в 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопона (или 1 мл 1 % раствора морфина). При затянувшемся приступе целесообразна новокаиновая блокада семенного канатика (круглой связки матки) со стороны поражения. Почечная колика, сопровождающаяся повышением температуры, — показание к госпитализации в урологическое отделение, где с лечебной целью может быть проведена катетеризация мочеточника.

Источник: xreferat.com